Cuando nuestros hijo esta enfermo, tiene fiebre, le duele la garganta o bien tiene diarrea. Nosotros como papa quisieramos que se curase en 5 minutos y eso que exagere.
La realidad es que las enfermedades duraran lo que tengan que durar y no menos ni mas. Cuando se trata de infecciones generalmente son virales y tendran a curarse solas.
Pero la angustia de nosotros y la gran mercadotecnia alrededor de los medicamentos han convertido en nuestros niños en el blanco de todas nuestras agresiones. Incluyendo el erroneo pensamiento de que si no le dan antibioticos no se va a curar.
En mi practica privada en el area metropolitana durante varios años trabajamos con nuestros pacientes modificando esta conducta.
cuando no es asi. Si buscan en el blog, subi varias referencias al respecto, les dejo algunas mas la idea es trabajar en beneficio de los niños.
http://www.usuarios.lycos.es/jperpom/abusoantib.html
El siguiente uno de los mejores escrito ademas por un buen amigo mio.
http://www.perinat.org.ar/ATB.html
http://www.guiainfantil.com/633/abuso-de-antibioticos-en-bebes-y-ninos.html
De cualquier modo si desean algo mas cientifico en los link iniciales del blog. Deje varios archivos.
un saludo a todos.
darinel gomez
domingo, 31 de agosto de 2008
domingo, 20 de julio de 2008
VACUNA CONTRA NEUMOCOCO POR QUE CUATRO DOSIS
Frecuentemente me preguntan por que aplicar 4 dosis de vacuna contra neumococo cuando en el IMSS solo aplican 3 e incluso dos ultimamente. Bueno para no perderlos en platicas largas les dire que el objetivo primordial de aplicar 4 dosis es generar un efecto rebaño y evitar el beso de la muerte. Y externder la proteccion por varios varios años.
Beso de la muerte ?.
Si resulta que con esta 4a dosis estamos protegiendo a otros niños y tambien a los veteranos de la familia que por cuidar o saludar al nieto estan firmando su sentencia , (jejejejeje). Suena alarmista verdad.
Pues no es asi. La cuarta dosis implica un grado de responsabilidad como padres en la proteccion completa de nuestra familia.
Ademas el efecto rebaño ayuda a disminuir los riesgos en otros niños donde conviva su hijo.
Le ruego se comunique son su pediatra para mayor informacion o al telefono 01800 00 99384.
Cierto que la medicina es un negocio pero en este caso es para su beneficio.
su amigo.
Darinel G.
Beso de la muerte ?.
Si resulta que con esta 4a dosis estamos protegiendo a otros niños y tambien a los veteranos de la familia que por cuidar o saludar al nieto estan firmando su sentencia , (jejejejeje). Suena alarmista verdad.
Pues no es asi. La cuarta dosis implica un grado de responsabilidad como padres en la proteccion completa de nuestra familia.
Ademas el efecto rebaño ayuda a disminuir los riesgos en otros niños donde conviva su hijo.
Le ruego se comunique son su pediatra para mayor informacion o al telefono 01800 00 99384.
Cierto que la medicina es un negocio pero en este caso es para su beneficio.
su amigo.
Darinel G.
mi hijo rechina los dientes tendra bichos ?
EL BRUXISMO
El eterno rechinar de los dientes en los niños resulta en una pregunta frecuente de los padres a los pediatras. Con múltiples explicaciones que depender el entorno sociocultural de la familia para explicarlos.
Dentro de los mas frecuentes esta asociarlos con parásitos intestinales como causa de este rechinido y manejo por parte de la familias y medicos contra esta sospecha.
el fenómeno del bruxismo fue introducido en la literatura dental como bruxomanía por Marie y Pietkiewkz en 1907. Describían el hábito de rechinar los dientes. El término bruxismo fue introducido por Frohman en 1931. En 1936 Miller propuso emplear el término bruxomanía para el rechinamiento diurno y bruxismo para el nocturno. Los términos neuralgia traumática, efecto Karolyi y neurosis de hábito oclusal se han usado para referirse a alguna forma de rechinamiento, apretamiento, o presionamiento de los dientes. Pero para no dar mucho rodeo les aclaro que nada tiene que ver que rechinen los dientes con parasitos (lombrices etc).
El mejor consejo que les puedo dar es que acudan a su pediatra o su odontopediatra para el manejo y control de este problema que finalmente es manejable de manera sencilla en la mayoria de los casos. Ya no lo purgue ni le de antiparasitarios.
saludos.. su amigo Darinel G.
viernes, 18 de julio de 2008
PROXIMOS TEMAS
NO ABUSEMOS DE ANTIBIOTICOS
COMO ELEGIR A LOS MEDICOS
EL COLICO DEL LACTANTE
EL FAMOSO EMPACHO
EL LLANTO EN MI HIJO CUANDO DEBO PREOCUPARME
LA TERRIBLE FIEBRE
COMO ELEGIR A LOS MEDICOS
EL COLICO DEL LACTANTE
EL FAMOSO EMPACHO
EL LLANTO EN MI HIJO CUANDO DEBO PREOCUPARME
LA TERRIBLE FIEBRE
jueves, 17 de julio de 2008
ESQUEMA DE VACUNACION
Habia estado ocupado y no podia actualizar el blog. Asi que aqui vamos con el tema
En esta ocacion hablare del esquema de vacunacion para nuestros niños.
Recien nacido:
Para fines practicos a todo recien nacido debe aplicarsele vacuna contra Hepatitis B antes de egresarse del hospital o cuando menos antes de 7 dias de vida. Sin embargo lo ideal seria saber si la mama es portadora del virus de la hepatitis B para poder brindar proteccion adicional al recien nacido. Asi como vacunarlos contra la tuberculosis pero esta no tiene que ser aplicada con tanta prisa como la anterior.
A los dos meses:
Las vacunas contempladas el dia de hoy en el medio privado son: Neumococo , Rotavirus, Infanrix Hexa( contra tosferina, hepatitis B, poliomielitis,difteria,tetanos,H. inlfuenza) asi como contra el Meningococo.
El IMSS como desde el 2007 aplica casi todas estas vacunas con algunas diferencias. Por ejemplo: no aplica Infanrix Hexa. La substituyen por hepatitis B mas pentavalente acelular. (le ruego remitirse a su pediatra para mayor claridad). Y por supuesto no aplican Meningococo.
A los cuatro meses: deberia ser el mismo esquema excepto que no hay aplicacion de hepatitis B
A los seis meses: Se reincorpora hepatitis B y puede o no desaparecer la vacuna contra Rotavirus.
Si el niño es mayor de 6 meses y esta en epoca debera aplicarse vacuna contra la influenza
A los 12 meses: varicela mas triple viral
a los 13 meses: Hepatitis A
a los 18 meses: 4a si cuarta dosis de neumococo.
a los 19 meses: 2a dosis de hepatitis A.
a los 24 meses y 48 meses: refuerzos
antes de los 4 años segunda dosis o no de varicela
6 años refuerzo
despues de los 9 años. Vacuna contra el virus del papiloma
Esto en terminos generales , mas adelante en el blog ire desmenuzando cada vacuna y por que las diferencias.
Recuerden que nada substituye el consejo de su pediatra.
para informacion en red ver el siguiente link. Bajo el tema actualizacion en vacunas 2007. Avalado por la universidad de Case en Cleveland, la confederacion nacional de pediatria de Mexico de donde formo parte.
http://www.pedschat.org/Default.asp?Page=18
saludos hasta el siguiente tema.
En esta ocacion hablare del esquema de vacunacion para nuestros niños.
Recien nacido:
Para fines practicos a todo recien nacido debe aplicarsele vacuna contra Hepatitis B antes de egresarse del hospital o cuando menos antes de 7 dias de vida. Sin embargo lo ideal seria saber si la mama es portadora del virus de la hepatitis B para poder brindar proteccion adicional al recien nacido. Asi como vacunarlos contra la tuberculosis pero esta no tiene que ser aplicada con tanta prisa como la anterior.
A los dos meses:
Las vacunas contempladas el dia de hoy en el medio privado son: Neumococo , Rotavirus, Infanrix Hexa( contra tosferina, hepatitis B, poliomielitis,difteria,tetanos,H. inlfuenza) asi como contra el Meningococo.
El IMSS como desde el 2007 aplica casi todas estas vacunas con algunas diferencias. Por ejemplo: no aplica Infanrix Hexa. La substituyen por hepatitis B mas pentavalente acelular. (le ruego remitirse a su pediatra para mayor claridad). Y por supuesto no aplican Meningococo.
A los cuatro meses: deberia ser el mismo esquema excepto que no hay aplicacion de hepatitis B
A los seis meses: Se reincorpora hepatitis B y puede o no desaparecer la vacuna contra Rotavirus.
Si el niño es mayor de 6 meses y esta en epoca debera aplicarse vacuna contra la influenza
A los 12 meses: varicela mas triple viral
a los 13 meses: Hepatitis A
a los 18 meses: 4a si cuarta dosis de neumococo.
a los 19 meses: 2a dosis de hepatitis A.
a los 24 meses y 48 meses: refuerzos
antes de los 4 años segunda dosis o no de varicela
6 años refuerzo
despues de los 9 años. Vacuna contra el virus del papiloma
Esto en terminos generales , mas adelante en el blog ire desmenuzando cada vacuna y por que las diferencias.
Recuerden que nada substituye el consejo de su pediatra.
para informacion en red ver el siguiente link. Bajo el tema actualizacion en vacunas 2007. Avalado por la universidad de Case en Cleveland, la confederacion nacional de pediatria de Mexico de donde formo parte.
http://www.pedschat.org/Default.asp?Page=18
saludos hasta el siguiente tema.
jueves, 22 de mayo de 2008
Accidentes en los niños
Por desgracia la mayoria de los accidentes en la infancia suceden en donde se supone que deben estar mas seguros que es su hogar.
Les dejo una presentacion sobre el tema y una reflexion
Cuando un niño se quema en la cocina, se cae en la escalera o se fractura un huesito, ¿ en donde estan sus papas ?.......
viendo una novela, el fut bol o platicando ?
Darinel G.
http://www.box.net/shared/g0fec10084
Les dejo una presentacion sobre el tema y una reflexion
Cuando un niño se quema en la cocina, se cae en la escalera o se fractura un huesito, ¿ en donde estan sus papas ?.......
viendo una novela, el fut bol o platicando ?
Darinel G.
http://www.box.net/shared/g0fec10084
DOLORES DE CRECIMIENTO
A mi hijo le duelen las piernas por la noche, despues de hacer ejercicio o caminar tendra algo malo ?
Por fortuna la mayor parte de las ocasiones cuando escuchamos estos comentarios de los padres no se trata del algo serio.
Ni requieren costosos tratamientos o estudios.
Se trata en su mayoria de dolores de crecimiento que con reposo y analgesicos mejoran, se presenta durante etapas de crecimiento y le indican a ustedes como padres que deben romper el cochinito para comprar nueva ropa.
De cualquier manera se le sugiere sea evaluado por su medico de confianza.
Darinel G.
Por fortuna la mayor parte de las ocasiones cuando escuchamos estos comentarios de los padres no se trata del algo serio.
Ni requieren costosos tratamientos o estudios.
Se trata en su mayoria de dolores de crecimiento que con reposo y analgesicos mejoran, se presenta durante etapas de crecimiento y le indican a ustedes como padres que deben romper el cochinito para comprar nueva ropa.
De cualquier manera se le sugiere sea evaluado por su medico de confianza.
Darinel G.
lunes, 17 de marzo de 2008
ENFERMEDADES FRECUENTES EN LOS OJOS
Las enfermedades de los ojitos son relativamente frecuentes en la infancia y en los adultos.
Les dejo esta presentacion sobre el tema. Vale la pena el esfuerzo de leerla.
link. http://www.box.net/shared/983cep3kss
Les dejo esta presentacion sobre el tema. Vale la pena el esfuerzo de leerla.
link. http://www.box.net/shared/983cep3kss
ANTIBIOTICOS EN CATARROS
Cuantas veces deseamos o queremos que los medicos nos den antibioticos o curas milagrosas para los catarros. echenle un ojito a la presentacion.
Link. http://www.box.net/shared/983cep3kss
Link. http://www.box.net/shared/983cep3kss
OBSTRUCCION NASAL DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
Frecuentemente en consulta los padres nos cuestionan sobre un aparente catarro en los recien nacidos o bien niños que durante los primeros meses sufren de obstruccion nasal o catarro constante o moco en la nariz de manera frecuente. Les dejo un articulo sobre el tema.
link. http://www.box.net/shared/94kilestcc
link. http://www.box.net/shared/94kilestcc
sábado, 16 de febrero de 2008
CPAP NASAL
Esta es una modalidad de asistencia ventilatoria que se usa en recien nacidos con problemas respiratorios. Economica y con alto grado de exito.
De hecho hay un plan de la CONAPEME confederacion nacional de pediatria para impulsar este tema y que los medicos estemos cada vez mas enterados del tema y lo usemos .
Link. http://www.box.net/shared/j30lcmxgcg
De hecho hay un plan de la CONAPEME confederacion nacional de pediatria para impulsar este tema y que los medicos estemos cada vez mas enterados del tema y lo usemos .
Link. http://www.box.net/shared/j30lcmxgcg
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Esta es una forma de analizar los estudios y articulos cientificos publicados en medicina. Por que la mayoria desafortunadamente no brindan informacion confiable pese a que salgan publicados hoy dia.
Esta interesante...
Saludos.
Link. http://www.box.net/shared/ly6qg5i0c4
Esta interesante...
Saludos.
Link. http://www.box.net/shared/ly6qg5i0c4
FARMACOLOGIA ...
Sobre recetas y dosis de medicamentos. interaccion etc...
Link 1 http://www.box.net/shared/wdm4bulcg4
link 2 http://www.box.net/shared/eqmurrqkow
Link 1 http://www.box.net/shared/wdm4bulcg4
link 2 http://www.box.net/shared/eqmurrqkow
COLESTASIS EN ´PEDIATRIA
En esta ocasion les dejo un Link sobre colestasis neonatal. Esta excelente
Es una enfermedad del higadito de los niños.-
Link. http://www.box.net/shared/4vqzksqkgc
Es una enfermedad del higadito de los niños.-
Link. http://www.box.net/shared/4vqzksqkgc
MI NIÑO NO COME.
Amigos ahora llamo su atencion a un tema muy interesante y motivo frecuente de consulta en pediatria.
Doctor mi hijo no come , come poquito, solo toma leche. En todo el dia no come nada etc...etc...
Este libro trata de ilustrar un poco el problema aunque no comparto del todo lo expresado creo que vale la pena leerlo y despues tener una platica con sus medicos para poder establecer la mejor estrategia de apoyo.
al final del dia el niño si comera.
Link.... http://www.box.net/shared/7sd5z6fsc8
Doctor mi hijo no come , come poquito, solo toma leche. En todo el dia no come nada etc...etc...
Este libro trata de ilustrar un poco el problema aunque no comparto del todo lo expresado creo que vale la pena leerlo y despues tener una platica con sus medicos para poder establecer la mejor estrategia de apoyo.
al final del dia el niño si comera.
Link.... http://www.box.net/shared/7sd5z6fsc8
HIPERTENSION PULMONAR
Ahora una presentacion PPT sobre la hipertension pulmonar en pequeñines.
ojala les sirva.
Link. http://www.box.net/shared/qh8ek40kk4
ojala les sirva.
Link. http://www.box.net/shared/qh8ek40kk4
miércoles, 13 de febrero de 2008
FIEBRE PROLONGADA
Que medico no ha enfrentado o padre a niño con fiebre de varios dias de evolucion , Pues les dejo una presentacion sobre el tema.
No siempre hay que pensar en infeccion ?
Link. http://www.box.net/shared/cmj4jzrk8k
No siempre hay que pensar en infeccion ?
Link. http://www.box.net/shared/cmj4jzrk8k
ENTEROCOLITIS.
Enfermedad potencialmente grave en recien nacidos prematuros de la que tambien a veces se abusa del diagnostico.
Pero siempre que se sospeche debera tener manejo claro.
Link. http://www.box.net/shared/4qg1p0fc4o
Pero siempre que se sospeche debera tener manejo claro.
Link. http://www.box.net/shared/4qg1p0fc4o
COMPLICACIONES EN HEPATITIS.
Para quienes no se quieran vacunar o para quienes vacunen.
Esta es una enfermedad potencialmente prevenible.
Echenle un ojito a la presentacion.
Link. http://www.box.net/shared/5lkz3s7kss
Esta es una enfermedad potencialmente prevenible.
Echenle un ojito a la presentacion.
Link. http://www.box.net/shared/5lkz3s7kss
SIGNOS CLASICO EN CARDIOLOGIA
Ahora mis amigos. Subo el link. Sobre signos clasicos en cardiologia.
Hemos escuchado y leido sobre enfermedades cardiacas , que el signo del zapato sueco que el signo tal....Y muchas de las veces no lograbamos imaginar donde estaba la referencia
Pues les subo un archivo valioso sobre el tema.
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/m64nzy8008
Hemos escuchado y leido sobre enfermedades cardiacas , que el signo del zapato sueco que el signo tal....Y muchas de las veces no lograbamos imaginar donde estaba la referencia
Pues les subo un archivo valioso sobre el tema.
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/m64nzy8008
LOS CONOCIMIENTOS. SOBRE DOCENCIA
Ahora subo el link, de una presentacion para quienes les guste la docencia.
sobre los niveles y tipos de conocimientos.
esta sumamente interesante
link. http://www.box.net/shared/7dsceoo2s4
sobre los niveles y tipos de conocimientos.
esta sumamente interesante
link. http://www.box.net/shared/7dsceoo2s4
ENFERMEDAD DIARREICA
La enfermedad diarreica aguda es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en pediatria. Situacion en la que todos deberiamos ser expertos. Por desgracia aun persisten muchos abusos y mitos en el manejo de esta enfermedad. Lo ideal seria que todos trabajasemos juntos con la misma idea.
Recordar es una entidad que tiende a autolimitarse por lo que el abuso de los antibioticos no ha demostrado mejoria y en algunos casos los complica mas , hasta poner en peligro a veces la vida del menor por el sindrome uremico- hemolitico. Yo he hospitalizado a dos menores con ese diagnostico.
Cierto que es dificil convencer a los familiares que los niños se curan con "agua".Pero siempre es mejor luchar por conseguirlo que ser la " LA RECETA MAS RAPIDA DE LA COLONIA".
Al fin el niño se cura pese al medico . En fin
ojala sirva la presentacion que voy a subir que frecuentemente se la enzeño a mis pacientes .
Es ilustratativa.
Y que para fines de resumen conluyo que el manejo de la diarrea se centra en.
A) rehidratar
B) Renutrir
C) Educar.
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/9ijkkcx4og
Recordar es una entidad que tiende a autolimitarse por lo que el abuso de los antibioticos no ha demostrado mejoria y en algunos casos los complica mas , hasta poner en peligro a veces la vida del menor por el sindrome uremico- hemolitico. Yo he hospitalizado a dos menores con ese diagnostico.
Cierto que es dificil convencer a los familiares que los niños se curan con "agua".Pero siempre es mejor luchar por conseguirlo que ser la " LA RECETA MAS RAPIDA DE LA COLONIA".
Al fin el niño se cura pese al medico . En fin
ojala sirva la presentacion que voy a subir que frecuentemente se la enzeño a mis pacientes .
Es ilustratativa.
Y que para fines de resumen conluyo que el manejo de la diarrea se centra en.
A) rehidratar
B) Renutrir
C) Educar.
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/9ijkkcx4og
lunes, 11 de febrero de 2008
MALTRATO INFANTIL
Algo sobre maltrato infantil en una presentacion power point.
saludos.
link. http://www.box.net/shared/jnvxyibogo
saludos.
link. http://www.box.net/shared/jnvxyibogo
MANUAL HARRIET LANE
Les dejo el link para poder bajar el manual Harriet lane para Adobe reader.
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/3qu6hli4g0
saludos.
Link. http://www.box.net/shared/3qu6hli4g0
GUIA SANFORD.,
Les dejo a quien le interesa la guia sanford. Para palm 2007
El link.
http://www.box.net/shared/4yu4t59ssw
El link.
http://www.box.net/shared/4yu4t59ssw
LA CIRCUNCISION
Debo operar a mis hijos, Debo operar a mis pacientes.
Les dejo una presentacion sobre el tema. Cada vez mas hay evidencias de que no es una opcion tan valida.
En todo caso existe la plastia de prepucio
y por ahi ademas hay quienes practican la sinequiotomia
En realidad un prepucion bien cuidado, en cuanto al aseo y a la lubricacion no debe requerir ningun manejo adicional.
Mas adelante platicaremos de este tema y los cuidados del prepucio.
el link. http://www.box.net/shared/egow3ziuck
Les dejo una presentacion sobre el tema. Cada vez mas hay evidencias de que no es una opcion tan valida.
En todo caso existe la plastia de prepucio
y por ahi ademas hay quienes practican la sinequiotomia
En realidad un prepucion bien cuidado, en cuanto al aseo y a la lubricacion no debe requerir ningun manejo adicional.
Mas adelante platicaremos de este tema y los cuidados del prepucio.
el link. http://www.box.net/shared/egow3ziuck
MI HIJO SE ENFERMA A CADA RATO.
Ahora mis amigos les dejo una presentacion sobre enfermedades frecuentes en los niños. Quejas frecuentes en consulta
La idea de la presentacion y de nosotros como pediatras es que logremos un cambio en el manejo de estos niños. Dejar de lado el abuso de antibioticos de estudios.
etcetera.
Al final del dia mejorando su medio ambiente ellos estaran mas sanos. No se trata de meterlos en una burbuja pero si se trata de cuidarlos mejor.
El Link. http://www.box.net/shared/xqb0ymjgg0
La idea de la presentacion y de nosotros como pediatras es que logremos un cambio en el manejo de estos niños. Dejar de lado el abuso de antibioticos de estudios.
etcetera.
Al final del dia mejorando su medio ambiente ellos estaran mas sanos. No se trata de meterlos en una burbuja pero si se trata de cuidarlos mejor.
El Link. http://www.box.net/shared/xqb0ymjgg0
DIABETES M.
Ahora les dejo un Link donde pueden acceder a un archivo RAR. Que deben descomprimir sobre diabetes y sus complicaciones asi como su manejo Estan en Ingles pero valen la pena.
Es una literatura valiosa.
Link. http://www.box.net/shared/3tdcvpekgk
Es una literatura valiosa.
Link. http://www.box.net/shared/3tdcvpekgk
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Ahora una presentacion sobre el Dolor Abdominal recurrente en los niños. Es decir aquellos pequeñines que se quejan de dolor abdominal frecuente pero que no es apendicitis.
Mama me duele la panzita......?
Esta interesante echenle un ojito.
Link. http://www.box.net/shared/nm5zl3h4c4
Mama me duele la panzita......?
Esta interesante echenle un ojito.
Link. http://www.box.net/shared/nm5zl3h4c4
EL FAMOSO EMPACHO EN LOS NIÑOS
Mis amigos, ahora les dejo un Link Sobre el empacho publicado por el hospital infantil de Mexico Federico Gomez.
Existe
no existe
como se maneja
quien lo creo.
El Link. http://www.box.net/shared/66b3mkf4go
Existe
no existe
como se maneja
quien lo creo.
El Link. http://www.box.net/shared/66b3mkf4go
DESARROLLO DEL NIÑO
Mis estimados amigos, les dejo un Link con los datos de crecimiento y desarrollo asi como algunos cuidados en niños de 1 a 36 meses de edad.
Aclarando que tiene algunos errores por la epoca historica de su elaboracion.
Que en otros archivos que ire subiendo quedaran aclarados.
Por lo pronto les pido, hacer caso omiso del inicio y tipo de alimentacion por que no es ya ideal.
Asi como tampoco creer el esquema de vacunacion mismo que ya cambio
y por ultimo la ubicacion geografica que esta para estados unidos.
Mas adelante damos mas informacion.
El Link es: http://www.box.net/shared/0zzpi7ruoo
de ahi. Vaya y baje o abra el que le interese
Aclarando que tiene algunos errores por la epoca historica de su elaboracion.
Que en otros archivos que ire subiendo quedaran aclarados.
Por lo pronto les pido, hacer caso omiso del inicio y tipo de alimentacion por que no es ya ideal.
Asi como tampoco creer el esquema de vacunacion mismo que ya cambio
y por ultimo la ubicacion geografica que esta para estados unidos.
Mas adelante damos mas informacion.
El Link es: http://www.box.net/shared/0zzpi7ruoo
de ahi. Vaya y baje o abra el que le interese
sábado, 9 de febrero de 2008
CARDIOPATIAS
Presentacion Power point sobre cardiopatias en pediatria.
CARDIOPATIAS EN PEDIATRIA.
http://www.box.net/shared/yqdsgtszk0
CARDIOPATIAS EN PEDIATRIA.
http://www.box.net/shared/yqdsgtszk0
ARRITMIAS EN PEDIATRIA.
Presentacion power point sobre arritmias en pediatria.
ojala lo disfruten.
arritmias en pediatra
http://www.box.net/shared/ehriolao8k
ojala lo disfruten.
arritmias en pediatra
http://www.box.net/shared/ehriolao8k
FE DE ERRATAS
Es mi primer Blog y hay de inicio algunos errores.
Conforme aprendamos juntos a utilizarlo y de acuerdo a sus comentarios iremos mejorando dia a dia.
Espero poder ayudar a alguno que otro padre primerizo
y poder compartir con mis amigos pediatras mas informacion entre nosotros y por supuesto a ustedes.
Conforme aprendamos juntos a utilizarlo y de acuerdo a sus comentarios iremos mejorando dia a dia.
Espero poder ayudar a alguno que otro padre primerizo
y poder compartir con mis amigos pediatras mas informacion entre nosotros y por supuesto a ustedes.
PRESENTACIONES RELEVANTES EN PEDIATRIA
LISTADO DE PRESENTACIONES HECHAS POR MIEMBROS DISTINGUIDOS DE LA CONFERACION NACIONAL DE PEDIATRIA.
http://www.copeson.org.mx/medicos/presentaciones.htm
http://www.copeson.org.mx/medicos/presentaciones.htm
Los problemas del sueño son muy frecuentes durante la infancia cerca del 20 al 30% de los niños lo presentan, muchas veces son signos de trastornos emocionales, de interacciones familiares. etc. Envió un pequeño algoritmo y las referencias por si quierenbuscarlas. Primero además debemos conocer lo normal.
SUEÑO PROMEDIO EN NIÑOS POR EDADES
1 SEM NOCHE 8.25 DIA 8.25
1 MES NOCHE 8.5 DIA 73 MESES NOCHE 9.5 DIA 5.5
6 MESES NOCHE 10.5 DIA 3.75
9 MESES NOCHE 11.5 DIA 3
12 MESES NOCHE 11.25DIA 2.5
18 M NOCHE 11.5 DIA 2
2 AÑOS NOCHE 11.5 DIA 1.53 A NOCHE 11 DIA 1
4A NOCHE 11.55A NOCHE 11
6A NOCHE 10.75
Y ASI MAS O MENOS SIGUE HASTA LOS 18 QUE EN PROMEDIO SON DE 8 HORAS POR LA NOCHE.
dificultades para conciliar el sueño lactantes:
ASOCIADO A SUEÑO
Menores de dos meses , el lactante puede ser acostado dormido en contacto corporal , con biberón o chupon, y se duerme siestas con contacto corporal o chupon, biberón. Se asocia a depresión materna o excesiva respuesta de padres, síndrome del niño vulnerable, incapacidad para ver al niño durante el día de algún padre.
Tratamiento: en la cama solo y despierto por la noche y a la hora dela siesta y educación a padres.
POR HAMBRE ultima alimentación varias horas antes de dormir o el peque requieremás calorías.TX: educación a padres y alimentar antes de dormir
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO El lactante no esta cansado, el horario para dormir es muy temprano,tiene siestas largas durante el día o se despierta después de las16:00 horas.
TX: siestas mas cortas y terminarlas mas temprano.
DIFICULTAD EN PREESCOLARES:
ASOCIADO A SUEÑO:Se le acuesta cuando ya esta dormido en contacto corporal o con biberón, chupon. De igual manera el problema son los papas que por no ver al niño o estados de depresión o alta respuesta a las demandas del niño generan crisis de tiempos y costumbres.
TX: en cama solo y despierto a hora de dormir y sueño y educación a padres.
TRASTORNO DE RITMO CIRCADIANOIGUAL QUE EN LACTANTE PERO EN
TX SE SUGIERE ADEMAS en cama cuando este cansado y adelantar horarios 15 minutos por nochecon mismo horario para despertarlo.
DISCIPLINA
Falta de rutina a la hora de dormir por incompetencia de padres en mantener un a rutina y ceder a la presión del niño.
TX: educar a los papas. y establecer rutinas
TEMORES:No puede distinguir la realidad , los padres no le brindan seguridad, temores producidos por el ambiente pero también pueden fingir temores. Se favorece por medio familiar disfuncional, abuso sexual etc.
TX: educar a los papas, establecer rutinas , en casos severos retiraral niño.
DIS. EDAD ESCOLAR Y ADOLESCENTE.ASOCIADO A SUEÑO.
Tele o radio al dormir, generalmente por falta de disciplina,
TX negociación.Trastornos del ritmo circadiano, idem que en etapas anteriores.
ANSIEDADTensión diurna, asma, apnea obstructiva, síndrome de las piernas inquietas. También se relación con disfunciones familiares.
TX.Educación a padres e hijos y modificar entorno.
EN SINTESIS PUES CUANDO COMO MEDICOS DESCARTAMOS PROBLEMAS ORGANICOSCOMO HIPERTIRIDISMO, CRISIS CONVULSIVAS,
ETC.Se sugiere realizar una adecuada anamnesis del caso, evaluar rutinas,horarios, comportamiento de los padres ETC.
Puesto que en la mayor parte de los casos el problema esta en lospadres.
Por ultimo en la revista pediatrics in Review volumne 23 numero unodel año 2002. Hay un excelente articulo sobre todo esto.saludos y buen sueñodarinel gomez
SUEÑO PROMEDIO EN NIÑOS POR EDADES
1 SEM NOCHE 8.25 DIA 8.25
1 MES NOCHE 8.5 DIA 73 MESES NOCHE 9.5 DIA 5.5
6 MESES NOCHE 10.5 DIA 3.75
9 MESES NOCHE 11.5 DIA 3
12 MESES NOCHE 11.25DIA 2.5
18 M NOCHE 11.5 DIA 2
2 AÑOS NOCHE 11.5 DIA 1.53 A NOCHE 11 DIA 1
4A NOCHE 11.55A NOCHE 11
6A NOCHE 10.75
Y ASI MAS O MENOS SIGUE HASTA LOS 18 QUE EN PROMEDIO SON DE 8 HORAS POR LA NOCHE.
dificultades para conciliar el sueño lactantes:
ASOCIADO A SUEÑO
Menores de dos meses , el lactante puede ser acostado dormido en contacto corporal , con biberón o chupon, y se duerme siestas con contacto corporal o chupon, biberón. Se asocia a depresión materna o excesiva respuesta de padres, síndrome del niño vulnerable, incapacidad para ver al niño durante el día de algún padre.
Tratamiento: en la cama solo y despierto por la noche y a la hora dela siesta y educación a padres.
POR HAMBRE ultima alimentación varias horas antes de dormir o el peque requieremás calorías.TX: educación a padres y alimentar antes de dormir
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO El lactante no esta cansado, el horario para dormir es muy temprano,tiene siestas largas durante el día o se despierta después de las16:00 horas.
TX: siestas mas cortas y terminarlas mas temprano.
DIFICULTAD EN PREESCOLARES:
ASOCIADO A SUEÑO:Se le acuesta cuando ya esta dormido en contacto corporal o con biberón, chupon. De igual manera el problema son los papas que por no ver al niño o estados de depresión o alta respuesta a las demandas del niño generan crisis de tiempos y costumbres.
TX: en cama solo y despierto a hora de dormir y sueño y educación a padres.
TRASTORNO DE RITMO CIRCADIANOIGUAL QUE EN LACTANTE PERO EN
TX SE SUGIERE ADEMAS en cama cuando este cansado y adelantar horarios 15 minutos por nochecon mismo horario para despertarlo.
DISCIPLINA
Falta de rutina a la hora de dormir por incompetencia de padres en mantener un a rutina y ceder a la presión del niño.
TX: educar a los papas. y establecer rutinas
TEMORES:No puede distinguir la realidad , los padres no le brindan seguridad, temores producidos por el ambiente pero también pueden fingir temores. Se favorece por medio familiar disfuncional, abuso sexual etc.
TX: educar a los papas, establecer rutinas , en casos severos retiraral niño.
DIS. EDAD ESCOLAR Y ADOLESCENTE.ASOCIADO A SUEÑO.
Tele o radio al dormir, generalmente por falta de disciplina,
TX negociación.Trastornos del ritmo circadiano, idem que en etapas anteriores.
ANSIEDADTensión diurna, asma, apnea obstructiva, síndrome de las piernas inquietas. También se relación con disfunciones familiares.
TX.Educación a padres e hijos y modificar entorno.
EN SINTESIS PUES CUANDO COMO MEDICOS DESCARTAMOS PROBLEMAS ORGANICOSCOMO HIPERTIRIDISMO, CRISIS CONVULSIVAS,
ETC.Se sugiere realizar una adecuada anamnesis del caso, evaluar rutinas,horarios, comportamiento de los padres ETC.
Puesto que en la mayor parte de los casos el problema esta en lospadres.
Por ultimo en la revista pediatrics in Review volumne 23 numero unodel año 2002. Hay un excelente articulo sobre todo esto.saludos y buen sueñodarinel gomez
EL CATARRO Y LOS MOCOS
ASI LO LEI POR AHI...
Una de las consultas más recurrentes en pediatría es la aparición, persistencia o enturbiamiento de las secreciones nasales, vulgarmente conocidas como mocos. Pese a los intentos que el médico hace por tranquilizar a las madres, explicándoles la inocuidad de un síntoma que forma parte de las barreras defensivas del organismo frente a la agresión de los malditos virus, el pavor materno no se extingue. Este temor viene del antiguo concepto de la pituita, precioso y enigmático licor destilado del cerebro mismo. En el inconsciente popular perdura la idea de una vaga relación entre el líquido cefalorraquídeo y los mocos, que vendrían a constituir una suerte de transmutación nasal de aquél.En el devenir del mundo, los mocos están ubicados muy atrás en la escala ontológica. Numerosos estudios arqueológicos, pero fundamentalmente el análisis con rutenio marcado de los célebres estromatolitos de Swaziland, muestran en forma inequívoca que primero fue el mucus y luego la célula: omni celula ex mucus, como había enunciado la anticipación genial de Virchow a fines del siglo diecinueve. Su importancia ya era enfatizada en el antiguo Egipto y el papiro de Ebers señala, de acuerdo a la versión de Plinio el Viejo: si turbum mucus turnarum, exit pituita crecentum, exigua idea tornando... ¡ guarda ! quid nosos mortis ad portas, summo occulum, medicus, cuidat et apretacue. (“si los mocos se enturbian, aumenta la salida de pituita, las ideas se tornan exiguas...¡ atención ! que una enfermedad mortal se avecina, mucho ojo, médico, cuídate y huye”).Si bien la madre del niño moquillento no comparte la letal aprensión que transcribe Plinio, empero siente una inquietud que no osa plantearse francamente en el plano de la conciencia... ¿Se van las ideas, arrastradas por estos mocos incontenibles? Dicho de otra manera... ¿se afecta la inteligencia por la pérdida continua de la pituita trasmutada? El folklore dice que sí y en las revistas cómicas que leen los niños, píntase al tonto con un moco colgando de la nariz. Niños con las velas colgando dice, despectivamente, el vulgo, suponiéndolos inanes y sonándolos para evitar una mayor pérdida de intelecto. Los padres critican el sorbeteo, tanto por su sonido desagradable como por la creencia que estas ideas, reintroducidas en la vía nasal, puedan llegar deformadas al cerebro y trastornarlo aun más; sin embargo, desde un punto de vista puramente otorrinolaringológico, sería una práctica más bien útil. ¿Qué debe hacer el pediatra frente a los mocos persistentes? Si pertenece a la escuela contemplativa y opta por intentar educar a la madre, sin indicar tratamiento, pierde el tiempo y pierde el cliente. La escuela intervencionista se divide en dos vertientes, la restrictiva, que pretende retardar temporalmente la avalancha de mocos con descongestionantes nasales, y la licuefaciente, que opta por diluirlos con mucolíticos. Debemos advertir a nuestros jóvenes lectores que la primera, que cuenta con más seguidores, es la más peligrosa e inútil. En efecto, la pseudoefedrina y sus similares provocan efectos secundarios nocivos, en tanto que los mocos, retenidos un instante, recrudecen luego con mayor brío. En cambio, la vertiente que opta por licuar estos efluvios nasales, si bien tampoco sirve para nada, permite recetar sin temor.Recetad ambroxol y adjuntad el siguiente discurso: al licuar las secreciones, todo lo que está adentro, retenido en las cavidades paranasales, fluye libremente y de esta manera aceleramos el curso del resfrío; además, se suaviza la garganta, se lubrica la mucosa nasal y el niño siente un bienestar inenarrable. Conviene agregar a este bello párrafo que los mocos, como Terminator, nunca se detienen. Párrafo aparte merece la coloración de los mocos. Si estos pasan de incoloros a grisáceos, merced a su espesamiento, y luego adquieren un tono verde-amarillento, no significa, como creen el vulgo y gran parte de los médicos, que los virus han dejado paso a las bacterias. Si así fuese y las bacterias tiñeran los mocos, tendríamos que asumir la presencia de especies pigmentadas, como Flavobacterium o Pseudomonas, lo cual es absolutamente falso. Muy bien, pero... ¿qué explicación damos entonces a las madres? Aquí aparece la teoría de la oxidación de McLedesma, que atribuye el color amarillento a la acción directa del oxígeno en presencia de luz solar, en tanto que el bello tono verde deriva de la fotosíntesis circundante, especialmente en niños que viven en calles de muchos árboles. Ahora bien, si la madre sigue cachimbeando con los mocos purulentos, es inevitable caer en el diagnóstico de rinosinusistis, sinusitis del lactante, rinitis purulenta u otro por estilo y recetar cotrimoxazol u otro antimicrobiano pasado de moda y olvidado, de manera que suene a novedoso. En realidad, los mocos se controlan con la doble vertiente, como diría un inmunólogo, de pañuelo y abrigo.
Una de las consultas más recurrentes en pediatría es la aparición, persistencia o enturbiamiento de las secreciones nasales, vulgarmente conocidas como mocos. Pese a los intentos que el médico hace por tranquilizar a las madres, explicándoles la inocuidad de un síntoma que forma parte de las barreras defensivas del organismo frente a la agresión de los malditos virus, el pavor materno no se extingue. Este temor viene del antiguo concepto de la pituita, precioso y enigmático licor destilado del cerebro mismo. En el inconsciente popular perdura la idea de una vaga relación entre el líquido cefalorraquídeo y los mocos, que vendrían a constituir una suerte de transmutación nasal de aquél.En el devenir del mundo, los mocos están ubicados muy atrás en la escala ontológica. Numerosos estudios arqueológicos, pero fundamentalmente el análisis con rutenio marcado de los célebres estromatolitos de Swaziland, muestran en forma inequívoca que primero fue el mucus y luego la célula: omni celula ex mucus, como había enunciado la anticipación genial de Virchow a fines del siglo diecinueve. Su importancia ya era enfatizada en el antiguo Egipto y el papiro de Ebers señala, de acuerdo a la versión de Plinio el Viejo: si turbum mucus turnarum, exit pituita crecentum, exigua idea tornando... ¡ guarda ! quid nosos mortis ad portas, summo occulum, medicus, cuidat et apretacue. (“si los mocos se enturbian, aumenta la salida de pituita, las ideas se tornan exiguas...¡ atención ! que una enfermedad mortal se avecina, mucho ojo, médico, cuídate y huye”).Si bien la madre del niño moquillento no comparte la letal aprensión que transcribe Plinio, empero siente una inquietud que no osa plantearse francamente en el plano de la conciencia... ¿Se van las ideas, arrastradas por estos mocos incontenibles? Dicho de otra manera... ¿se afecta la inteligencia por la pérdida continua de la pituita trasmutada? El folklore dice que sí y en las revistas cómicas que leen los niños, píntase al tonto con un moco colgando de la nariz. Niños con las velas colgando dice, despectivamente, el vulgo, suponiéndolos inanes y sonándolos para evitar una mayor pérdida de intelecto. Los padres critican el sorbeteo, tanto por su sonido desagradable como por la creencia que estas ideas, reintroducidas en la vía nasal, puedan llegar deformadas al cerebro y trastornarlo aun más; sin embargo, desde un punto de vista puramente otorrinolaringológico, sería una práctica más bien útil. ¿Qué debe hacer el pediatra frente a los mocos persistentes? Si pertenece a la escuela contemplativa y opta por intentar educar a la madre, sin indicar tratamiento, pierde el tiempo y pierde el cliente. La escuela intervencionista se divide en dos vertientes, la restrictiva, que pretende retardar temporalmente la avalancha de mocos con descongestionantes nasales, y la licuefaciente, que opta por diluirlos con mucolíticos. Debemos advertir a nuestros jóvenes lectores que la primera, que cuenta con más seguidores, es la más peligrosa e inútil. En efecto, la pseudoefedrina y sus similares provocan efectos secundarios nocivos, en tanto que los mocos, retenidos un instante, recrudecen luego con mayor brío. En cambio, la vertiente que opta por licuar estos efluvios nasales, si bien tampoco sirve para nada, permite recetar sin temor.Recetad ambroxol y adjuntad el siguiente discurso: al licuar las secreciones, todo lo que está adentro, retenido en las cavidades paranasales, fluye libremente y de esta manera aceleramos el curso del resfrío; además, se suaviza la garganta, se lubrica la mucosa nasal y el niño siente un bienestar inenarrable. Conviene agregar a este bello párrafo que los mocos, como Terminator, nunca se detienen. Párrafo aparte merece la coloración de los mocos. Si estos pasan de incoloros a grisáceos, merced a su espesamiento, y luego adquieren un tono verde-amarillento, no significa, como creen el vulgo y gran parte de los médicos, que los virus han dejado paso a las bacterias. Si así fuese y las bacterias tiñeran los mocos, tendríamos que asumir la presencia de especies pigmentadas, como Flavobacterium o Pseudomonas, lo cual es absolutamente falso. Muy bien, pero... ¿qué explicación damos entonces a las madres? Aquí aparece la teoría de la oxidación de McLedesma, que atribuye el color amarillento a la acción directa del oxígeno en presencia de luz solar, en tanto que el bello tono verde deriva de la fotosíntesis circundante, especialmente en niños que viven en calles de muchos árboles. Ahora bien, si la madre sigue cachimbeando con los mocos purulentos, es inevitable caer en el diagnóstico de rinosinusistis, sinusitis del lactante, rinitis purulenta u otro por estilo y recetar cotrimoxazol u otro antimicrobiano pasado de moda y olvidado, de manera que suene a novedoso. En realidad, los mocos se controlan con la doble vertiente, como diría un inmunólogo, de pañuelo y abrigo.
NIÑO PUJON... O APARENTEMENTE ESTREÑIDO
la DYSCHEZIA creo que traducido es disquecia infantil, es un trastorno FUNCIONAL del tubo digestivo del lactante menor de 6 meses son niños que pujan y lloran hasta por 10minutos antes de lograr el paso de heces suaves, que aveces parece que van a reventar sin otro problema a la exploración física, crecimiento y desarrollo normal.Esto se debe a que el aumenta la presión intraabdominal llorando, pero nosabe como relajar simultáneamente el piso pélvico, son niños "pujones", lasmamás -y a lo mejor médicos- tienden a estimular con supositorio o contermómetro, lo cual debe evitarse pues produce Sensaciones o experienciasartificiales que pueden ser nocivas en el desarrollo del control deesfínteres.
-esto lo dicen los criterios de Roma III Gastroenterology2006;130-1519-26
-esto lo dicen los criterios de Roma III Gastroenterology2006;130-1519-26
COLICO DEL LACTANTE
El dialogo habitual en una mama desesperada: Pues algo tendrá por que cada día es peor. Como un reloj, a las siete empieza a llorar, y ni pecho, ni chupete, ni brazos ni nada de nada. Hoy no hemos pegado los ojos hasta las cuatro de la mañana.Creo que tienen un cólico de lactante.¿Entonces es la "guatita" ?Retorcijones, pero hoy ya no pensamos lo mismo. El cólico del lactante es un problema muy frecuente en los bebes, que les hace llorar mas de la cuenta sin un motivo aparente. Suele empezar a partir de la primera semana de vida, y aunque puede ser en cualquier momento, es típico que el llanto se inicie cada día a la misma hora, a menudo al atardecer. Y si nadie lo remedia, no mejoran hasta el cuarto mes.
¿Y vamos a tener que seguir igual tres meses mas? ¿No se puede hacer nada? Se trata de encontrar la causa, algunos niños lloran realmente por dolor, por culpa de los gases, o por que la leche les regurgita y tienen ardor, o incluso por alergia a la leche de vaca o algún otro alimento que tome la madre, aunque esto es bastante raro. También pueden estar mas nerviosos si la madre abusa de café o bebidas con cola, o toma ciertos medicamentos. Y por descontado, muchas veces el problema es que los padres no saben entender lo que el bebe pide llorando, tal como ya hemos indicado anteriormente. Pero el autentico cólico del lactante es debido a que la ansiedad es contagiosa.
¿Ansiedad contagiosa?Si, es normal preocuparse al oír llora a su bebe, pero solo por la forma de tomarlos en brazos y de hablarles ellos saben como estamos, y algunos son muy sensibles y se alteran mucho cuando notan que su madre esta nerviosa y ya tenemos una pescadilla que se muerde la cola; el llanto del niño angustia a la madre, que en vez de trata de averiguar con calma lo que le esta pidiendo piensa que puede estar enfermo y tratar de calmarlo con prisas, pero al notar esa ansiedad, el bebe se siente inseguro y llora aun mas, con lo que entramos en un circulo vicioso absolutamente lógico. Ya pero ¿por qué empieza a llorar? ¿Y por que es casi siempre a la misma hora? Algunos especialistas dicen que a esos niños les entra al atardecer una especie de angustia vital, aunque también entonces las madres están mas cansadas o asustadas pensando en lo que se les viene encima, con lo que en cuanto el niño lloriquea un poco, ya se ponen fatal.Desde luego me desespera oírle llorar así. ¿Y no le puedo dar nada para calmarlo?.Ningún medicamento suele solucionarlo, mientras que solo con entender lo que les ocurre mejoran muchísimo. Por que para ayudar a alguien que esta angustiado hay que procurar tranquilizarlo y acompañarlo en ese mal momento que esta pasando, mientras que si nos ponemos mas nerviosos que él o nos empeñamos en que deje de llorar inmediatamente, lo normal es que aun se agobie mas. De modo que hay que actuar con calma, sin prisa aceptando que el niño llore. Y consolarlo con cariño o palmaditas cariñosas, diciéndole "Venga, tranquilo, que ya se que te lo estas pasando mal, pero pronto acabara, no pasa nada, venga". De todas formas, cuando empiece a llorar, primero hay que mirar si esta sucio o tiene hambre o solo necesita contacto físico, pero primero con tranquilidad, tratando de transmitirle seguridad.
¿Y esto funciona?.A veces parece mágico aunque es fundamental estar convencidos de que el niño no tienen ninguna enfermedad y, sobre todo, no ponerse nervioso. También es útil adelantarse a los acontecimientos y salir a dar un paseo antes de que llegue la hora fatídica, por que a lo mejor así la pasa dormido. Hay que obtener ayuda para compartir los cuidados del niño durante ese rato y también el resto del día para poder llegar descansados y afrontar el trance con buen animo. Pero actuando como he recomendado, hoy mismo pueden mejorar mucho las cosas.Como ayudar a un niño con cólico del lactante.* Anticiparse al problema:Salir a pasear un poco antes de la hora en que empezó a llorar el día anterior puede servir para que el niño pase dormido ese mal momento.* Comprobar que no llora por otra cosa:También es posible que este incomodo, o solo necesite comer, o el chupete, o un cambio de pañales, o un poco de compañía.* Actuar con calma:Moverse sin precipitación, cogiéndolo y hablándole con suavidad, tratando de transmitirle seguridad y confianza.* Acompañarlo:Aunque solo sea ansiedad, lo esta pasando mal y una actitud comprensiva puede aliviarle mucho.* Aceptar que llore:No esta enfermo si no angustiado, y ponerse nerviosos y empeñarse en que se calle enseguida suele empeorar las cosas.* Descansar y tener colaboración:Es difícil mantenerse tranquilo cuando se esta agotado, y turnarse es imprescindible si ya se ha perdido la calma.Es muy fácil atribuir gratuitamente a la leche cualquier problema de los lactantes.Con lo que, si el bebe toma biberones, a veces se empieza a probar al tuntún con otras marcas y el pobre se vuelve loco con tanto cambio. O aun peor, se los prepara con menos medidas de la cuenta para rebajarlos por que piensan que la leche es demasiado fuerte, y resulta que por tener un poco cocido el área del pañal o por cuatro granitos propios y normales de su juventud, van y lo ponen a dieta. Y ya no digo nada si esta con pecho, y alguien convence a la madre de que su leche es mala, y el chico se queda sin mamar y encima con los mismos gramitos o lo que fuera.Algunos bebes pueden necesitar leches especiales, pero no se deben hacer cambios y menos suspender la lactancia materna sin consultar con el pediatra.
Por descontado, eso no significa que la leche no pueda ser responsable de algunas enfermedades. Por ejemplo, hay niños que se vuelven alérgicos a la leche de vaca de los biberones y le sale una urticaria o les dan vómitos o diarreas por su culpa. Pero con el pecho, a menos que su mama tome medicamentos que pasen a la eche y que sean malos para él, es casi imposible que le ocurra nada. En fin: que todo es posible pero siempre debe ser el pediatra quien diga si la leche tienen que ver con los males de tu hijo y es necesario darle una especial para solucionarlos.
¿Y vamos a tener que seguir igual tres meses mas? ¿No se puede hacer nada? Se trata de encontrar la causa, algunos niños lloran realmente por dolor, por culpa de los gases, o por que la leche les regurgita y tienen ardor, o incluso por alergia a la leche de vaca o algún otro alimento que tome la madre, aunque esto es bastante raro. También pueden estar mas nerviosos si la madre abusa de café o bebidas con cola, o toma ciertos medicamentos. Y por descontado, muchas veces el problema es que los padres no saben entender lo que el bebe pide llorando, tal como ya hemos indicado anteriormente. Pero el autentico cólico del lactante es debido a que la ansiedad es contagiosa.
¿Ansiedad contagiosa?Si, es normal preocuparse al oír llora a su bebe, pero solo por la forma de tomarlos en brazos y de hablarles ellos saben como estamos, y algunos son muy sensibles y se alteran mucho cuando notan que su madre esta nerviosa y ya tenemos una pescadilla que se muerde la cola; el llanto del niño angustia a la madre, que en vez de trata de averiguar con calma lo que le esta pidiendo piensa que puede estar enfermo y tratar de calmarlo con prisas, pero al notar esa ansiedad, el bebe se siente inseguro y llora aun mas, con lo que entramos en un circulo vicioso absolutamente lógico. Ya pero ¿por qué empieza a llorar? ¿Y por que es casi siempre a la misma hora? Algunos especialistas dicen que a esos niños les entra al atardecer una especie de angustia vital, aunque también entonces las madres están mas cansadas o asustadas pensando en lo que se les viene encima, con lo que en cuanto el niño lloriquea un poco, ya se ponen fatal.Desde luego me desespera oírle llorar así. ¿Y no le puedo dar nada para calmarlo?.Ningún medicamento suele solucionarlo, mientras que solo con entender lo que les ocurre mejoran muchísimo. Por que para ayudar a alguien que esta angustiado hay que procurar tranquilizarlo y acompañarlo en ese mal momento que esta pasando, mientras que si nos ponemos mas nerviosos que él o nos empeñamos en que deje de llorar inmediatamente, lo normal es que aun se agobie mas. De modo que hay que actuar con calma, sin prisa aceptando que el niño llore. Y consolarlo con cariño o palmaditas cariñosas, diciéndole "Venga, tranquilo, que ya se que te lo estas pasando mal, pero pronto acabara, no pasa nada, venga". De todas formas, cuando empiece a llorar, primero hay que mirar si esta sucio o tiene hambre o solo necesita contacto físico, pero primero con tranquilidad, tratando de transmitirle seguridad.
¿Y esto funciona?.A veces parece mágico aunque es fundamental estar convencidos de que el niño no tienen ninguna enfermedad y, sobre todo, no ponerse nervioso. También es útil adelantarse a los acontecimientos y salir a dar un paseo antes de que llegue la hora fatídica, por que a lo mejor así la pasa dormido. Hay que obtener ayuda para compartir los cuidados del niño durante ese rato y también el resto del día para poder llegar descansados y afrontar el trance con buen animo. Pero actuando como he recomendado, hoy mismo pueden mejorar mucho las cosas.Como ayudar a un niño con cólico del lactante.* Anticiparse al problema:Salir a pasear un poco antes de la hora en que empezó a llorar el día anterior puede servir para que el niño pase dormido ese mal momento.* Comprobar que no llora por otra cosa:También es posible que este incomodo, o solo necesite comer, o el chupete, o un cambio de pañales, o un poco de compañía.* Actuar con calma:Moverse sin precipitación, cogiéndolo y hablándole con suavidad, tratando de transmitirle seguridad y confianza.* Acompañarlo:Aunque solo sea ansiedad, lo esta pasando mal y una actitud comprensiva puede aliviarle mucho.* Aceptar que llore:No esta enfermo si no angustiado, y ponerse nerviosos y empeñarse en que se calle enseguida suele empeorar las cosas.* Descansar y tener colaboración:Es difícil mantenerse tranquilo cuando se esta agotado, y turnarse es imprescindible si ya se ha perdido la calma.Es muy fácil atribuir gratuitamente a la leche cualquier problema de los lactantes.Con lo que, si el bebe toma biberones, a veces se empieza a probar al tuntún con otras marcas y el pobre se vuelve loco con tanto cambio. O aun peor, se los prepara con menos medidas de la cuenta para rebajarlos por que piensan que la leche es demasiado fuerte, y resulta que por tener un poco cocido el área del pañal o por cuatro granitos propios y normales de su juventud, van y lo ponen a dieta. Y ya no digo nada si esta con pecho, y alguien convence a la madre de que su leche es mala, y el chico se queda sin mamar y encima con los mismos gramitos o lo que fuera.Algunos bebes pueden necesitar leches especiales, pero no se deben hacer cambios y menos suspender la lactancia materna sin consultar con el pediatra.
Por descontado, eso no significa que la leche no pueda ser responsable de algunas enfermedades. Por ejemplo, hay niños que se vuelven alérgicos a la leche de vaca de los biberones y le sale una urticaria o les dan vómitos o diarreas por su culpa. Pero con el pecho, a menos que su mama tome medicamentos que pasen a la eche y que sean malos para él, es casi imposible que le ocurra nada. En fin: que todo es posible pero siempre debe ser el pediatra quien diga si la leche tienen que ver con los males de tu hijo y es necesario darle una especial para solucionarlos.
CARIES DE LA PRIMERA INFANCIA
Definición: Es una afección dental caracterizada por un deterioro significativo de los dientes de un niño, particularmente los incisivos superiores e inferiores.
Nombres alternativos: Boca de biberón (caries por el biberón); Dientes cariados del bebé por el uso del biberón
Información: Anteriormente se solía culpar al uso inapropiado del biberón como causante de las caries dentales de la primera infancia, por lo cual algunas veces se denomina dientes cariados del bebé por el uso del biberón. Sin embargo, ahora se sabe que las caries dentales son producto de una combinación que abarca resistencia del diente, exposición al azúcar y bacterias bucales. Ciertamente, las caries dentales de la primera infancia pueden desencadenarse por el uso del biberón, pero también por el uso de un vaso pitillo e incluso por refrigerios azucarados.
Las caries dentales de la primera infancia a menudo son desencadenadas por la exposición frecuente y prolongada a líquidos que contienen azúcares, entre los cuales los peores son los jugos, los ponches, las bebidas gaseosas, la gelatina, el agua azucarada y otros líquidos endulzados. La leche y las fórmulas también contribuyen a la formación de la caries dental, especialmente si el niño también está recibiendo dulces de otra fuente.
Las bacterias en los dientes utilizan estos azúcares como fuente de energía para formar ácidos que atacan el esmalte dental. Si hay un suministro continuo de azúcar (como en el caso de un niño que permanece con la botella de jugo en la boca la mayor parte del día), el deterioro se puede presentar continuamente en lugar de presentarse en el momento de las comidas.
La leche materna en sí misma es el alimento más saludable para los dientes de los bebés, a toda hora, ya que tiende a disminuir el crecimiento bacteriano y la producción de ácido. Sin embargo, cuando la leche materna se alterna con alimentos o bebidas azucaradas, la tasa de formación de caries dental puede ser más rápida que con el azúcar solamente.
Prevención:
NO se debe llenar el biberón del bebé con líquidos que contengan principalmente azúcar, como ponches, gelatina o bebidas gaseosas.
NO se debe dejar el bebé en la cama con el biberón.
Se debe evitar el uso prolongado de chupones (biberones) y evitar igualmente agregar miel, azúcar o sirope al mismo.
Después de cada comida, se deben limpiar los dientes y las encías del bebé con un pedazo de tela o gasa limpios para remover la placa.
Se debe comenzar con el cepillado tan pronto al niño le salgan los dientes y debe hacerse junto con él al menos a la hora de ir a dormir. Si se tienen bebés o niños pequeños, se debe colocar una pequeña cantidad de pasta dental en un trozo de tela y frotarle suavemente los dientes. Los niños mayores pueden utilizar cepillos de dientes con cerdas de nylon suaves y es necesario supervisarlos y ayudarlos a realizar esta actividad. Se puede usar una cantidad muy pequeña de pasta dental (no mayor al tamaño de una arveja).
Se debe comenzar a usar seda dental con los niños cuando todos los dientes primarios (de leche) hayan hecho erupción (generalmente alrededor de los 2 1/2 años).
Si el bebé tiene 6 meses o más, se le debe suministrar agua fluorada o un suplemento de fluoruro. El agua del grifo está mejor regulada que el agua con flúor embotellada, pero se debe filtrar para quitarle el cloro.
Se deben inspeccionar regularmente los dientes del niño y comenzar las visitas de rutina al odontólogo cuando todos los dientes hayan salido o a la edad de 2 a 3 años, según lo que suceda primero.
Nombres alternativos: Boca de biberón (caries por el biberón); Dientes cariados del bebé por el uso del biberón
Información: Anteriormente se solía culpar al uso inapropiado del biberón como causante de las caries dentales de la primera infancia, por lo cual algunas veces se denomina dientes cariados del bebé por el uso del biberón. Sin embargo, ahora se sabe que las caries dentales son producto de una combinación que abarca resistencia del diente, exposición al azúcar y bacterias bucales. Ciertamente, las caries dentales de la primera infancia pueden desencadenarse por el uso del biberón, pero también por el uso de un vaso pitillo e incluso por refrigerios azucarados.
Las caries dentales de la primera infancia a menudo son desencadenadas por la exposición frecuente y prolongada a líquidos que contienen azúcares, entre los cuales los peores son los jugos, los ponches, las bebidas gaseosas, la gelatina, el agua azucarada y otros líquidos endulzados. La leche y las fórmulas también contribuyen a la formación de la caries dental, especialmente si el niño también está recibiendo dulces de otra fuente.
Las bacterias en los dientes utilizan estos azúcares como fuente de energía para formar ácidos que atacan el esmalte dental. Si hay un suministro continuo de azúcar (como en el caso de un niño que permanece con la botella de jugo en la boca la mayor parte del día), el deterioro se puede presentar continuamente en lugar de presentarse en el momento de las comidas.
La leche materna en sí misma es el alimento más saludable para los dientes de los bebés, a toda hora, ya que tiende a disminuir el crecimiento bacteriano y la producción de ácido. Sin embargo, cuando la leche materna se alterna con alimentos o bebidas azucaradas, la tasa de formación de caries dental puede ser más rápida que con el azúcar solamente.
Prevención:
NO se debe llenar el biberón del bebé con líquidos que contengan principalmente azúcar, como ponches, gelatina o bebidas gaseosas.
NO se debe dejar el bebé en la cama con el biberón.
Se debe evitar el uso prolongado de chupones (biberones) y evitar igualmente agregar miel, azúcar o sirope al mismo.
Después de cada comida, se deben limpiar los dientes y las encías del bebé con un pedazo de tela o gasa limpios para remover la placa.
Se debe comenzar con el cepillado tan pronto al niño le salgan los dientes y debe hacerse junto con él al menos a la hora de ir a dormir. Si se tienen bebés o niños pequeños, se debe colocar una pequeña cantidad de pasta dental en un trozo de tela y frotarle suavemente los dientes. Los niños mayores pueden utilizar cepillos de dientes con cerdas de nylon suaves y es necesario supervisarlos y ayudarlos a realizar esta actividad. Se puede usar una cantidad muy pequeña de pasta dental (no mayor al tamaño de una arveja).
Se debe comenzar a usar seda dental con los niños cuando todos los dientes primarios (de leche) hayan hecho erupción (generalmente alrededor de los 2 1/2 años).
Si el bebé tiene 6 meses o más, se le debe suministrar agua fluorada o un suplemento de fluoruro. El agua del grifo está mejor regulada que el agua con flúor embotellada, pero se debe filtrar para quitarle el cloro.
Se deben inspeccionar regularmente los dientes del niño y comenzar las visitas de rutina al odontólogo cuando todos los dientes hayan salido o a la edad de 2 a 3 años, según lo que suceda primero.
Guía Interina para el Diagnóstico y Tratamiento de Casos
I. NOMBRE Y CODIGO
Influenza Aviar
II. DEFINICIÓN
La Influenza Aviar o Gripe Aviar es una enfermedad infecciosa de las aves originada por las cepas A del virus de la gripe. Se considera que todas las aves son vulnerables a la Influenza Aviar, pero algunas especies son más resistentes a la infección que otras.
La Influenza Aviar, puede transmitirse de las aves al hombre, transmisión que hasta el momento ha requerido un contacto reiterado y próximo con animales enfermos.
Sin embargo, existe la probabilidad de que el virus mute y llegue a ser fácilmente transmisible entre personas constituyendo una pandemia.
2.1 Etiología:
El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, que incluye a 4 géneros: virus influenza A, B, C y Thogotovirus; sólo los dos primeros se presentan en forma epidémica.
Su envoltura tiene dos glicoproteínas importantes: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N).
El genoma de los virus influenza A y B contienen 8 segmentos de ARN de polaridad negativa, que codifican al menos 10 polipéptidos, de los cuales 8 son proteínas estructurales y 2 son halladas en las células infectadas.
El virus de influenza A se divide en subtipos en base a las glicoproteínas de superficie, son 15 hemaglutininas (H1-H15) y 9 neuraminidasas (N1-N9).
Las cepas circulantes se caracterizan por su tendencia a acumular mutaciones anuales y causar epidemias recurrentes, fenómeno conocido como “drift” o “deriva antigénica”, que se presenta tanto en el virus influenza A y B. Existe otro tipo de variación antigénica, el “shift” o salto antigénico, que se presenta sólo en el virus de influenza A, se define como la aparición de una nueva Hemaglutinina con o sin, una nueva Neuraminidasa, inmunológicamente diferente de las cepas que han circulado hasta entonces.
La tendencia de los virus de la Influenza a experimentar cambios antigénicos frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situación mundial de la Influenza y a introducir cada año ajustes en la composición de las vacunas antigripales.
Todos los subtipos se encuentran en aves acuáticas silvestres, y se replican en el epitelio de las vías respiratorias y del tracto intestinal, usualmente sin causar enfermedad. También son reservorios los porcinos, equinos, focas y ballenas. La capacidad del virus de cruzar la barrera de las especies lo hace una enfermedad No - erradicable.
Las aves de corral domésticas, en particular los pollos y los pavos, son especialmente vulnerables a esas epidemias de Influenza fulminante. El contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las aves acuáticas silvestres se ha citado como una causa frecuente de epidemias. Los mercados de animales vivos son otro eslabón importante en la propagación de esas epidemias.
De los 15 subtipos del virus de la Influenza Aviar, la cepa H5N1 es una cepa que muta rápidamente y tiene una tendencia demostrada a adquirir genes de virus que infectan a otras especies animales. Además, los estudios de laboratorio realizados han demostrado que los aislados de este virus tienen una alta patogenicidad y pueden tener serios efectos en el hombre. Las aves que sobreviven a la infección excretan el virus durante al menos 10 días, oralmente y por las heces, lo que facilita la ulterior propagación en los mercados de aves de corral vivas y a través de las aves migratorias.
La epidemia de Influenza Aviar altamente patógena causada por la cepa H5N1, que comenzó a mediados de diciembre de 2003 en la República de Corea y está afectando ahora a otros países asiáticos, representa por tanto una amenaza especial para la salud pública. La cepa de H5N1 demostró su capacidad de infectar directamente al hombre en 1997, y ha vuelto a hacerlo en Viet Nam en enero de 2004. La propagación de la infección entre las aves aumenta la probabilidad de una infección directa del hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el número de personas infectadas, aumentará también la probabilidad de que el ser humano, cuando se vea infectado simultáneamente por cepas de la Influenza humana y la Influenza Aviar, sirva también de «tubo de ensayo» del que emerja un nuevo subtipo que posea los suficientes genes humanos para poder transmitirse fácilmente de una persona a otra. Ese hecho marcaría el inicio de una pandemia de gripe.
2.2 Fisiopatología:
pendiente...
2.3 Epidemiología:
Los virus de la Influenza Aviar no suelen infectar a otros animales aparte de las aves y los cerdos. El primer caso de que se tiene noticia de infección del hombre por virus de la Influenza Aviar se produjo en Hong Kong en 1997, cuando la cepa H5N1 causó una enfermedad respiratoria grave a 18 personas, seis de las cuales fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de Influenza Aviar hiperpatógena, causada por esa misma cepa, en la población de aves de corral de Hong Kong.
Una amplia investigación de ese brote concluyó que el contacto estrecho con las aves infectadas vivas había sido el origen de la infección humana. Los estudios genéticos realizados posteriormente mostraron que el virus había saltado directamente de las aves al hombre. Se produjo también una transmisión limitada al personal sanitario, sin llegar a causar síntomas de gravedad.
La rápida destrucción, a lo largo de tres días, de toda la población de aves de corral de Hong Kong, estimada aproximadamente en 1,5 millones de animales, redujo las posibilidades de transmisión directa a la especie humana y evitó tal vez una pandemia.
Ese acontecimiento alarmó a las autoridades sanitarias, pues demostraba por primera vez que un virus de la Influenza Aviar podía transmitirse directamente al hombre y causar una enfermedad grave con alta mortalidad. La alarma cundió de nuevo en febrero de 2003, cuando un brote de Influenza Aviar por H5N1 registrado en Hong Kong causó dos casos y una muerte entre los miembros de una familia que había viajado recientemente al sur de China. Otro hijo de la familia falleció durante esa visita, pero se desconoce la causa de la muerte.
Otros dos virus de la Influenza Aviar han sido causa reciente de enfermedad en el hombre. Un brote de la Influenza Aviar H7N7 altamente patógena, declarado en los Países Bajos en febrero de 2003, causó la muerte de un veterinario dos meses más tarde, y un cuadro leve en otras 83 personas. Se han registrado casos leves de la Influenza Aviar H9N2 entre niños en Hong Kong en 1999 (dos casos) y a mediados de diciembre de 2003 (un caso). La cepa H9N2 no es altamente patógena en las aves.
La causa más reciente de alarma se ha producido en enero de 2004, tras confirmar las pruebas de laboratorio la presencia de la cepa H5N1 de la Influenza Aviar en personas con síntomas respiratorios graves en el norte de Viet Nam.
A juzgar por lo ocurrido a lo largo de la historia, las pandemias de Influenza tienden a producirse como media unas tres o cuatro veces cada siglo, de resultas de la aparición de un nuevo subtipo del virus que se transmite fácilmente de una persona a otra. Sin embargo, la aparición de una pandemia de Influenza es impredecible. En el siglo XX, a la gran pandemia de Influenza de 1918-1919, que causó según se estima causó entre 40 y 50 millones de muertos en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969.
Los expertos coinciden en que la aparición de otra pandemia de Influenza es inevitable y posiblemente inminente.
La mayoría de los expertos en Influenza coinciden también en que la rápida matanza de la totalidad de la población de aves de corral de Hong Kong en 1997 evitó probablemente una pandemia.
Es posible adoptar varias medidas para intentar reducir al mínimo los riesgos para la salud pública mundial que pueden derivarse de los grandes brotes de Influenza Aviar por H5N1 altamente patógena. Una prioridad inmediata es detener la propagación de la epidemia en las poblaciones de aves de corral, estrategia que reduce las oportunidades de exposición humana al virus. La vacunación de las personas con alto riesgo de exposición a las aves infectadas, usando las vacunas más eficaces existentes contra las cepas circulantes de la Influenza humana, permite reducir la probabilidad de coinfección del ser humano con cepas aviares y humanas, y reducir también así el riesgo de que se produzca un intercambio de genes. Los trabajadores que participan en la matanza selectiva de aves de corral deben protegerse debidamente contra la infección empleando la ropa y el equipo adecuados. Estos trabajadores deben recibir asimismo medicamentos antivíricos como medida profiláctica.
Ante la aparición de casos de Influenza Aviar en el hombre, se precisa urgentemente información sobre la extensión de la infección gripal en los animales y en el hombre y sobre los virus gripales circulantes a fin de poder evaluar los riesgos para la salud pública y determinar las medidas de protección más idóneas. También es esencial investigar exhaustivamente cada caso. Si bien la OMS y los miembros de su red mundial de vigilancia de la gripe, en colaboración con otros organismos internacionales, pueden contribuir a muchas de esas actividades, la contención de los riesgos para la salud pública depende también de la capacidad epidemiológica y de laboratorio de los países afectados y de la idoneidad de los sistemas de vigilancia ya implantados.
Aunque todas estas actividades tenderán a reducir la probabilidad de que aparezca una cepa pandémica, no es posible predecir con certitud si se podrá evitar otra pandemia de gripe.
III. FACTORES DE RIESGO:
Grupos de riesgo
Se consideran grupos de riesgo las personas que participan en el sacrificio de pollos en los países afectados y todas aquellas que tienen un contacto cercano con aves vivas infectadas y/o sus excretas.
Este virus puede vivir durante largos periodos de tiempo en el ambiente, especialmente cuando las temperaturas son bajas. Por el contrario, el virus no sobrevive a temperaturas altas (se tiene certeza de que temperaturas de 70º C o superiores eliminan por completo el virus).
Transmisión
La Influenza humana es transmitida por la inhalación de gotas infecciosas o núcleos de gotas, por contacto directo, y quizás por contacto indirecto (fomite) con autoinoculación en el tracto respiratorio alto o mucosa conjuntival. La eficiencia relativa de las diversas rutas de transmisión no ha sido definida. Para la infección con virus de la Influenza humana A (H5N1), la evidencia es consistente con la transmisión ave a humano, posiblemente ambiente a humano, y una limitada transmisión humano a humano no sustentada hasta la fecha.
Transmisión Animal – Humano
En 1997, la exposición a aves de corral vivas hasta una semana antes del inicio de enfermedad fue asociada a enfermedad en seres humanos, mientras que no hubo riesgo significativo relacionado con comer o preparar productos de granja o la exposición a personas enfermas de la Influenza Aviar A (H5N1). La exposición a las aves de corral enfermas y el matar aves eran asociados con la seropositividad para la Influenza A (H5N1). Recientemente, la mayoría de los pacientes han tenido una historia de contacto directo con aves de corral, aunque no los que estuvieron implicados en el desecho total de aves de corral. El desplume y preparación de aves enfermas; descuartizamiento de aves; juegos con aves de corral, particularmente patos infectados asintomáticos; y el consumo de sangre de pato o posiblemente de aves de corral poco cocidas, son factores que han estado implicados. La transmisión a felinos ha sido observada alimentando con pollos infectados crudos a tigres y leopardos dentro de parques zoológicos en Tailandia y a gatos domésticos bajo condiciones experimentales, la transmisión entre los felinos se ha encontrado bajo tales condiciones. Algunas infecciones pueden ser iniciadas por inoculación faríngea o gastrointestinal del virus.
Transmisión Humano – Humano
La transmisión humano - humano de la Influenza A (H5N1) ha sido sugerida en varios grupos familiares y en un caso de aparente transmisión madre - niño. El contacto íntimo sin el uso de precauciones estuvo implicado, y hasta ahora ningún caso de transmisión humano - humano por aerosoles de pequeñas partículas ha sido identificado. En 1997, la transmisión humano- humano no pareció ocurrir a través de contacto social, y estudios serológicos de exposición de trabajadores de la salud indicaron que la transmisión era ineficiente. Las investigaciones serológicas en Vietnam y Tailandia no han encontrado evidencia de infecciones asintomáticas entre contactos. Recientemente, la vigilancia intensificada de contactos de pacientes por el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR) ha conducido a la detección de casos leves, más infecciones en adultos mayores, y un incremento del número y duración de grupos familiares en el norte de Vietnam, resultados que sugieren que las variedades de virus locales pueden adaptarse a los seres humanos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y virológicos son necesarios para confirmar éstos resultados. Hasta la fecha, los riesgos de transmisión nosocomial en trabajadores de la salud han sido bajos, incluso cuando medidas apropiadas de aislamiento no fueron utilizadas. Sin embargo, un caso de enfermedad severa fue reportado en una enfermera expuesta a un paciente infectado en Vietnam.
Transmisión Ambiente – Humano
Dada la supervivencia del virus de la Influenza A (H5N1) en el ambiente, varios otros modos de la transmisión son teóricamente posibles. La ingestión oral de agua contaminada durante la natación y la inoculación intranasal o conjuntival directa durante la exposición al agua, son otros de los modos potenciales, al igual que la contaminación de manos con fomites infectados y una autoinoculación subsecuente. El extenso uso de excremento no tratado de aves de corral como fertilizante, es otro de los posibles factores de riesgo.
Mortalidad
El rango de letalidad en pacientes hospitalizados ha sido alto, aunque el índice total es probablemente mucho más bajo. En contraste con 1997, cuando la mayoría de las muertes ocurrieron entre pacientes mayores de 13 años de edad, recientemente la infección por Influenza Aviar A (H5N1) ha causado altos rangos de letalidad entre infantes y niños pequeños. El rango de letalidad de casos fue de 89 por ciento entre menores de 15 años de edad en Tailandia. La muerte ha ocurrido un promedio de 9 o 10 días después del inicio de la enfermedad (rango de 6 a 30), y la mayoría de los pacientes han muerto de falla respiratoria progresiva.
IV. CUADRO CLÍNICO:
Características Clínicas
El espectro clínico de la Influenza A (H5N1) en seres humanos está basado en descripciones de pacientes hospitalizados. La frecuencia de enfermedad leve, infecciones sub clínicas, y presentaciones atípicas (por ejemplo: encefalopatía y gastroenteritis) no ha sido determinada, pero reportes de caso indican que ocurren. La mayoría de los pacientes han sido niños o adultos previamente sanos.
Incubación
El período de incubación de la Influenza Aviar A (H5N1) puede ser más largo que para otros tipos de Influenza Humana conocidos. En 1997, la mayoría de los casos ocurrieron en el plazo de dos a cuatro días después de la exposición; informes recientes indican intervalos similares pero con rangos de hasta ocho días. Los intervalos de caso a caso en grupos familiares han sido generalmente de 2 a 5 días, pero el límite superior a sido de 8 a 17 días, posiblemente debido a la desconocida exposición a animales o fuentes ambientales infectadas.
Síntomas Iniciales
La mayoría de los pacientes tienen síntomas iniciales de fiebre alta (típicamente una temperatura mayor de 38°C) y una enfermedad similar a la Influenza con síntomas de afección del tracto respiratorio bajo. Los síntomas del tracto respiratorio superior están presentes sólo algunas veces. No obstante, pacientes con infecciones causadas por Influenza Aviar A (H7), y (H5N1) presentan raras veces conjuntivitis. Diarrea, vómitos, dolor abdominal, dolor pleurítico, y sangrado y secreción nasal también se han reportado tempranamente, en el curso de la enfermedad en algunos pacientes. Diarrea acuosa sin sangre o cambios inflamatorios parecen ser más comunes que en la Influenza debida a los virus humanos y pueden preceder manifestaciones respiratorias por hasta una semana. Un informe describió dos pacientes que presentaron enfermedad encefalopática y diarrea sin síntomas respiratorios evidentes.
Curso Clínico
Las manifestaciones del tracto respiratorio bajo, se desarrollan en forma temprana en el curso de la enfermedad y se encuentran generalmente presentes. En serie, la disnea se desarrolló un promedio de 5 días después del inicio de la enfermedad (rango de 1 a 16). El distrés respiratorio, la taquipnea, y los estertores inspiratorios son comunes. La producción del esputo es variable y a veces es sanguinolento. Casi todos los pacientes presentan una neumonía clínica evidente; los cambios radiográficos incluyen infiltrados difusos, multifocales o desiguales; infiltrado intersticial; y consolidación lobulada o segmentaria con broncograma aéreo. Las anormalidades radiográficas están presentes en un promedio de 7 días después del inicio de la fiebre (rango de 3 a 17). En La Ciudad de Ho Chi Minh, Vietnam, la consolidación multifocal de por lo menos dos zonas era la anormalidad más común entre pacientes a la hora de admisión. Las efusiones pleurales son infrecuentes. Limitada información microbiológica indica que este proceso es un neumonía viral primaria, generalmente sin suprainfección bacteriana al tiempo de la hospitalización.
La progresión a la falla respiratoria se ha asociado a infiltrados difusos, bilaterales o en vidrio esmerilado y a las manifestaciones del síndrome de distrés respiratorio agudo (SARS). En Tailandia, el tiempo promedio para el inicio de la enfermedad a SARS era de 6 días (rango de 4 a 13). La falla multiorgánica con signos de disfunción renal y algunas veces de compromiso cardiaco, incluyendo dilatación cardiaca y taquiarritmias supraventriculares, ha sido común. Otras complicaciones han incluido neumonía asociada a ventilador, hemorragia pulmonar, neumotórax, pancitopenia, síndrome de Reye, y síndrome del sepsis sin bacteremia demostrada.
También se han observado cuadros diarreicos en algunos de los casos.
V. DIAGNOSTICO:
La posibilidad de Influenza A (H5N1) debe ser considerada en todos los pacientes con enfermedad respiratoria aguda y severa, en países o territorios con el virus de la Influenza A (H5N1), particularmente en los pacientes que se han expuesto a aves de corral. Sin embargo, algunos brotes en aves de corral fueron reconocidos solamente después de que casos centinelas ocurrieran en humanos. El reconocimiento temprano de casos se confunde por el inicio no específico de las manifestaciones clínicas y la gran cantidad de casos de enfermedad respiratoria aguda debida a otras causas. Además, la posibilidad de Influenza A (H5N1) puede ser considerada en pacientes con enfermedades serias inexplicables (por ejemplo: encefalopatía o diarrea) en áreas con conocida actividad de la Influenza A (H5N1) en humanos o animales.
Los resultados diagnósticos de diversos tipos de muestras y análisis virológicos no están bien definidos. En contraste con las infecciones en humanos por el virus de la gripe, las muestras de faringe pueden tener mejores resultados que las muestras nasales. Las pruebas rápidas de antígeno pueden ayudar a proporcionar soporte para un diagnóstico de la infección de la Influenza A, pero ellas tienen pobre valor predictivo negativo y baja especificidad para la Influenza A (H5N1). La detección del RNA viral en muestras respiratorias parece ofrecer la sensibilidad más alta para la identificación anticipada, pero la sensibilidad depende fundamentalmente de las cartillas y del método de análisis usado. La confirmación laboratorial de la Influenza A (H5N1) requiere uno o más de siguientes aspectos: una cultivo viral positivo, un análisis PCR para RNA de la Influenza A (H5N1) positivo, una prueba de inmunofluorescencia positiva para antígeno con el uso de anticuerpo monoclonal contra H5, y por lo menos una elevación cuádruple del título del anticuerpo H5-especifico en pares de muestras de suero.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Resultados de Laboratorio
Los resultados de laboratorio frecuentes han sido leucopenia, particularmente linfopenia; trombocitopenia leve a moderada; y niveles de aminotransferasa leve o moderadamente elevados. Marcada hiperglicemia, quizás relacionada con el uso de corticoesteroides, y elevados niveles de la creatinina también ocurren. En Tailandia, el creciente riesgo de muerte fue asociado a disminución de leucocitos, plaquetas, y particularmente, recuento linfocitario al momento de la admisión.
Diagnóstico Virológico
El diagnóstico premorten de la Influenza A (H5N1) ha sido confirmado por aislamiento viral, detección del RNA H5-especifico, o ambos métodos. No obstante la infección humana de la Influenza A, y la infección aviar de la Influenza A (H5N1) se pueden asociar con una alta frecuencia de detección del virus y niveles virales más altos de RNA dentro de muestras faríngeas que en muestras nasales. En Vietnam, el intervalo entre el inicio de la enfermedad y la detección del RNA viral en muestras de isopado faríngeo fue de 2 a 15 días (promedio de 5.5 días), y las cargas virales en isopados faríngeos 4 a 8 días después del inicio de la enfermedad fueron al menos 10 veces más altas entre pacientes con la Influenza A (H5N1) como en aquellos con la Influenza A (H3N2) o (H1N1). Estudios tempranos en Hong-Kong también encontraron cargas virales bajas en muestras nasofaríngeas. Las pruebas comerciales rápidas de antígeno son menos sensibles en la detección de infecciones de la Influenza A (H5N1) que en los análisis de RT-PCR. En Tailandia, los resultados de la prueba rápida de antígeno eran positivos en sólo 4 de 11 pacientes con cultivo positivo de Influenza A (H5N1) (36 por ciento) 4 a 18 días después del inicio de la enfermedad.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
La mayoría de los pacientes hospitalizados con la Influenza Aviar A (H5N1) han requerido soporte ventilatorio en un lapso de 48 horas después de la admisión, así como cuidados intensivos por la falla multiorgánica y a veces hipotensión. Además del tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, agentes antivirales, o corticoesteroides, se han utilizado en la mayoría de los pacientes, aunque sus efectos no han sido rigurosamente determinados. La institución de éstas intervenciones en forma tardía en el curso de la enfermedad, no ha estado asociada a una disminución evidente de los niveles totales de mortalidad, aunque el inicio temprano de agentes antivirales parece ser beneficioso. El cultivo del virus desaparece generalmente dentro de dos o de tres días después del inicio del oseltamivir entre sobrevivientes, pero la progresión clínica a pesar de la terapia temprana con el oseltamivir y la carencia de una reducción de la carga viral faríngea se ha descrito entre pacientes que han muerto.
Hospitalización
Siempre que sea factible mientras el número de personas afectadas sea pequeño, los pacientes con sospecha o comprobación de Influenza A (H5N1) deben ser hospitalizados en áreas de aislamiento, para el monitoreo clínico, apropiadas pruebas diagnósticas, y terapia antiviral. Si los pacientes son trasladados en forma temprana, tanto los pacientes como sus familias requerirán educación en medidas de higiene personal y de control de infecciones. Los cuidados de soporte con provisión de suplemento de oxígeno y ventilación asistida son fundamentales para el manejo. Los nebulizadores y las máscaras de oxígeno de flujo alto de aire han sido implicadas dentro de la extensión nosocomial del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y deben ser utilizados sólo con estrictas precauciones.
Agentes Antivirales
Los pacientes con sospecha de Influenza A (H5N1) deben recibir prontamente un inhibidor de neuraminidasa hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de laboratorio diagnósticas. La dosis y la duración óptimas del tratamiento con los inhibidores del neuraminidasa son inciertos, y actualmente los regímenes aprobados representan probablemente el mínimo requerido. Estos virus son susceptibles in vitro al oseltamivir y al zanamivir. El oseltamivir oral y zanamivir tópico tienen actividad en modelos animales de Influenza A (H5N1). Recientes estudios indican que respecto a la Influenza A (H5N1) de 1997, la carga aislada en el 2004, requiere dosis más altas de oseltamivir y una administración prolongada (ocho días), para inducir efectos antivirales similares y niveles de supervivencia. El zanamivir inhalado no ha sido estudiado en casos de Influenza A (H5N1) en humanos.
El tratamiento temprano proporcionará grandes ventajas clínicas, aunque el uso de la terapia es razonable cuando existe una probable replicación viral en curso.
Control de la Infección Hospitalaria
La Influenza es un patógeno nosocomial bien reconocido. Actualmente las recomendaciones están basadas en esfuerzos por reducir la transmisión a trabajadores de la salud y a otros pacientes en situación no pandémica y en las intervenciones contenidas para SARS. La eficacia de las mascarillas quirúrgicas, de múltiples uniformes, es mucho menor que el de las mascarillas N-95, pero ellas podrían ser utilizadas si esta última no está disponible. La quimioprofilaxis con 75 mg de oseltamivir una vez al día por 7 a 10 días está autorizada para personas que han tenido una posible exposición sin protección. El uso de la profilaxis de pre-exposición puede ser considerada si la evidencia indica que la Influenza A (H5N1) está siendo transmitida de persona a persona con eficacia creciente o si hay una probabilidad de una exposición de alto riesgo (por ejemplo: procedimiento que genera aerosoles).
Grupos Familiares y Contactos Cerrados
Contactos familiares de personas con casos confirmados de Influenza A (H5N1) deben recibir profilaxis post exposición según lo establecido al respecto. Debe supervisarse la temperatura y síntomas de los contactos de pacientes a quienes se ha probado el virus o que son sospechoso de ello. Aunque el riesgo de la transmisión secundaria ha sido bajo hasta la fecha, la auto-cuarentena por un período de una semana después de una larga exposición a una persona infectada es apropiada. Si la evidencia indica que la transmisión persona a persona puede ocurrir, la cuarentena de los contactos expuestos debe ser cumplida. Para aquellos que tuvieron una exposición desprotegida a una persona infectada o a una fuente ambiental (por ejemplo: exposición a las aves de corral) implicadas en la transmisión de Influenza A (H5N1), la quimioprofilaxis post exposición según lo establecido al respecto, puede ser autorizada.
7.5 Tratamiento Específico:
Los nuevos fármacos siguen aportando mejores soluciones terapéuticas. Así, los agentes zanamivir y oseltamivir son utilizados en la prevención de la Influenza y en la reducción de la duración y severidad de los síntomas en personas que empiezan el tratamiento cuando ya están enfermas.
Los estudios realizados hasta la fecha, sugieren que las medicinas por receta aprobadas para tratar las cepas de la Influenza humana, pueden ser eficaces en la prevención de la infección por la Influenza Aviar en humanos; sin embargo, algunas veces las cepas de la Influenza pueden volverse resistentes a estas drogas y no siempre pueden ser eficaces.
A continuación, se describen las características de oseltamivir y zanamivir respectivamente.
OSELTAMIVIR
Denominación química Fosfato de (3R,4R,5S)-4-acetamido-5-amino-3-(1-etilpropoxi)- 1-ciclohexeno-1-carboxilato de etilo (1:1)
Fórmula empírica C16H28N2 -O4,H3PO4
Peso molecular 410,4
Descripción
Oseltamivir es un antiviral, inhibidor de la neuraminidasa, de administración oral. Se emplea para el tratamiento y la prevención de la Influenza. En contraposición a amantadina y rimantadina que poseen actividad frente a influenza A solamente, oseltamivir tiene actividad contra influenza A y B.
En los años 1999 y 2000, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó oseltamivir para el tratamiento y prevención de infecciones sin complicaciones debido a virus influenza A o B, en adultos, adolescentes y niños mayores de 1 año.
El tratamiento con oseltamivir debe comenzarse dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de los síntomas gripales, ya que no hay evidencia que avale la eficacia de oseltamivir en tratamientos comenzados luego de este período. De modo que oseltamivir no es considerado un sustituto de la vacuna antigripal anual.
Indicaciones y uso
Tratamiento de la gripe: Oseltamivir está indicado en el tratamiento de la enfermedad aguda, sin complicaciones de infección por virus influenza en pacientes mayores de 1 año, siempre que no hayan transcurrido más de dos días desde la aparición de los síntomas.
Profilaxis de la gripe: Oseltamivir está indicado en la profilaxis post-exposición en adultos y adolescentes mayores de 13 años, tras el contacto con un caso de Influenza diagnosticado clínicamente, cuando el virus de la Influenza está circulando en la comunidad.
El uso apropiado de oseltamivir en la prevención de la Influenza deberá determinarse caso por caso en función de las circunstancias y la población que necesite protección. En situaciones excepcionales (Por ejemplo: en caso de no coincidir las cepas del virus circulante y de la vacuna, y en situación de pandemia) se podría considerar una prevención estacional en adultos y adolescentes mayores de 13 años.
Farmacocinética
El oseltamivir se absorbe rápidamente en el tubo digestivo después de una administración oral y es ampliamente metabolizado en el hígado, obteniéndose la forma activa, el carboxilato de oseltamivir. Al menos el 75% de la dosis oral alcanza la circulación sistémica como carboxilato. La unión a las proteínas plasmáticas es del 3% para el carboxilato y del 42% para el fármaco original. El oseltamivir tiene una semivida plasmática de 1 a 3 h. El carboxilato no se metaboliza más y se elimina principalmente por la orina.
Dosis
Adultos
· Para el tratamiento de la gripe:
75 mg 2 veces al día durante 5 días, comenzando tan pronto como sea posible (dentro de las primeras 48 h) tras la aparición de los síntomas.
· Para la prevención de la Influenza post-exposición:
75 mg una vez al día durante un mínimo de 7 días; el tratamiento debe comenzarse dentro de las 48 h posteriores a la exposición.
· Para la prevención durante una epidemia de Influenza en la comunidad:
La dosis recomendada para la prevención de la Influenza durante un brote en la comunidad es de 75 mg una vez al día hasta 6 semanas.
Pacientes con alteración de la función renal
La dosificación debe reducirse en pacientes con lesión renal moderada o grave; la dosis en los pacientes adultos con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min debe ser de 75 mg una vez al día para el tratamiento, o de 75 mg a días alternos para la prevención.
Niños
· Para el tratamiento de la gripe:
Las dosis en niños de más de 1 año se establece de acuerdo con el peso corporal:
Dosis de oseltamivir en niños mayores de 1 año
Peso corporal Dosis*
•15 kg 30 mg
16 a 23 kg 45 mg
24 a 40 kg 60 mg
>40 kg 75 mg
*Dosis administradas dos veces al día durante 5 días.
Nota: No se han publicado estudios en pacientes pediátricos con disfunción renal.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a oseltamivir fosfato o a cualquiera de los excipientes.
- Niños menores de 1 año.
Precauciones y advertencias
OSELTAMIVIR NO ESTÁ APROBADO PARA MENORES DE 1 AÑO.
- En enero de este año la FDA y laboratorios Roche notificaron a los profesionales de la salud los resultados de estudios realizados en ratas jóvenes (de 7 días de edad), donde oseltamivir administrado en dosis elevadas provocó la muerte de estos animales. La falta de madurez de la barrera hemato-encefálica podría ser susceptible de incrementar la penetración de oseltamivir.
- Se recomienda que oseltamivir no sea administrado en niños menores de un año, edad donde generalmente se completa el desarrollo de la barrera hemato-encefálica.
- No se ha establecido la eficacia y seguridad de oseltamivir en la prevención de la Influenza en niños de 12 o menos años de edad.
- No hay información disponible respecto a la eficacia y seguridad de oseltamivir en pacientes con alguna condición médica suficientemente severa o inestable, que se considere en estado de riesgo inminente de requerir hospitalización.
- No se ha establecido la seguridad y la eficacia de oseltamivir, ni en el tratamiento ni en la prevención de la gripe, en pacientes inmunocomprometidos.
- No se ha establecido la seguridad y la eficacia de oseltamivir, en el tratamiento de sujetos con enfermedad cardiaca crónica y/o enfermedad respiratoria.
OSELTAMIVIR NO ES UN SUSTITUTO DE LA VACUNA DE LA GRIPE.
- El uso de oseltamivir no debe afectar la valoración de las personas sobre la vacunación anual de la gripe. La protección frente a la Influenza se mantiene solamente mientras se esté administrando oseltamivir. Solo deberá administrarse oseltamivir como tratamiento y prevención de la gripe, cuando datos epidemiológicos fiables indiquen que el virus de la Influenza está circulando en la comunidad.
- El oseltamivir debe administrarse con precaución y reducirse la dosis en pacientes con lesión renal moderada a grave.
- Infecciones bacterianas graves pueden comenzar con los síntomas de la Influenza o pueden coexistir como complicaciones durante la enfermedad gripal. No se ha demostrado que oseltamivir pueda prevenir dichas complicaciones.
Efectos adversos
Los efectos adversos del oseltamivir que se han descrito con mayor frecuencia son náuseas, vómitos, bronquitis, insomnio y vértigo. También pueden producirse diarrea, mareo, cefalea, tos y fatiga, pero muchos efectos adversos son difíciles de distinguir de los síntomas gripales. Otros efectos adversos que pueden manifestarse con menor frecuencia son angina inestable, anemia, colitis pseudomembranosa, neumonía, pirexia y absceso peritonsilar.
En niños se informó otitis media en el 8,7% de los pacientes, y síntomas de asma en el 3,5%; en ambos casos ocurrieron respuestas similares con placebo.
Otros efectos adversos informados en el 1-3% de los pacientes pediátricos en ensayos clínicos incluyen (en orden de frecuencia): naúsea, epistaxis, neumonía, sinusitis, conjuntivitis, dermatitis, linfoadenopatía y problemas inespecíficos en el oído. Todos estos efectos tuvieron lugar en un porcentaje mayor o equivalente en el grupo de niños que recibió placebo.
Embarazo y lactancia
No hay datos suficientes sobre el uso de oseltamivir en mujeres embarazadas. No debe utilizarse en el embarazo salvo que el beneficio potencial para la madre, justifique el riesgo potencial para el feto. Clasificado dentro de la categoría C de riesgo de embarazo.
Se desconoce si oseltamivir se excreta en la leche materna, solo debería administrarse durante la lactancia si el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el lactante.
Interacciones
Las propiedades farmacocinéticas de oseltamivir, como son la escasa unión a proteínas y el metabolismo independiente de los sistemas del citocromo P450 y de la glucuronidasa, indican que las interacciones clínicamente relevantes a través de estos mecanismos son poco probables.
La administración concomitante de probenecid, un potente inhibidor de la vía aniónica de la secreción tubular renal, aproximadamente duplica la exposición al metabolito activo de oseltamivir.
No se requieren ajustes de dosis en la administración concomitante con probenecid en pacientes con la función renal normal.
ZANAMIVIR
Denominación química
5-acetoamido-2,6-anhidro-3,4,5-tridesoxi-4-guanidin-D-glicero-D-galacto-nom-2-ácido enónico
Fórmula empírica C12H20N4O7
Descripción
Zanamivir es un antiviral, inhibidor de la neuraminidasa, de administración oral inhalatoria, que se emplea para el tratamiento de la gripe. En 1999 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó zanamivir para el tratamiento de infecciones sin complicaciones debido a virus influenza A o B. Hasta el momento zanamivir no tiene aprobación de la FDA para la prevención de la gripe.
En contraposición a amantadina y rimantadina que poseen solamente actividad frente a influenza A, zanamivir tiene actividad contra influenza A y B.
El tratamiento con zanamivir debe iniciarse dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de los síntomas gripales.
La seguridad y eficacia de zanamivir en niños menores de 7 años no ha sido establecida.
Indicaciones y uso
Tratamiento de la gripe: zanamivir está indicado en el tratamiento de la enfermedad aguda sin complicaciones, de infección por virus influenza en pacientes adultos y niños mayores de 7años, siempre que no hayan transcurrido más de dos días desde la aparición de los síntomas.
Farmacocinética
La biodisponibilidad oral es baja 2% (rango 1%-5%). Cerca de un 10 a un 20% de la dosis inhalada se absorbe y alcanza la concentración plasmática máxima al cabo de 1 a 2 h. El resto se deposita en la orofaringe y es eliminado por el tubo digestivo. La fracción absorbida se excreta inalterada por la orina y presenta una semivida en suero de 2,6 a 5 h.
Dosis
Se administra por inhalación a la dosis de 10 mg 2 veces al día durante 5 días, empezando tan pronto como sea posible (dentro de las 48 h) después del inicio de los síntomas.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a algún componente de la preparación.
Precauciones y advertencias
SE HAN INFORMADO CASOS DE BRONCOESPASMO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN ALGUNOS PACIENTES QUE RECIBIERON ZANAMIVIR.
· Muchos de estos pacientes, pero no todos tenían asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debido al riesgo de producirse efectos adversos graves y porque la eficacia de zanamivir no ha sido demostrada en estos pacientes, no se recomienda el tratamiento de zanamivir, en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
· Si se considera indicada la administración de zanamivir, los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deben disponer de un broncodilatador de acción rápida durante el tratamiento. Los enfermos en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores por inhalación, deben aplicarse el broncodilatador antes de la administración de zanamivir. Es necesario avisar a los pacientes que experimenten broncospasmo, que deben suspender la administración de zanamivir y solicitar evaluación médica.
· No ha sido demostrada la eficacia de zanamivir en ancianos, en pacientes con asma u otras enfermedades respiratorias crónicas, en pacientes con enfermedades crónicas inestables o pacientes inmunodeprimidos.
· Infecciones bacterianas graves pueden comenzar con los síntomas de la Influenza o pueden coexistir como complicaciones durante la enfermedad gripal. No se ha demostrado que zanamivir pueda prevenir dichas complicaciones.
· El uso de zanamivir no debe afectar la valoración de las personas sobre la vacunación anual de la gripe. No han sido establecidas la seguridad y la eficacia de zanamivir, en la prevención de la gripe.
· Se han informado reacciones alérgicas, incluyendo edema orofaríngeo y rash cutáneos graves con el uso de zanamivir. Si ocurre o se sospecha una reacción alérgica, el tratamiento debe ser interrumpido y se debe instituir un tratamiento adecuado.
Efectos adversos
Zanamivir es generalmente bien tolerado. En raras ocasiones se han descrito casos de broncospasmo agudo y/o disminución de la función respiratoria, a veces mortales, en algunos pacientes con antecedentes de neumopatía y muy rara vez en los que no los tienen. Otros efectos observados son síntomas nasales, cefalea, síntomas gastrointestinales, tos y bronquitis, pero son difíciles de diferenciar de los síntomas originados por el virus de la gripe. También se han descrito en raras ocasiones reacciones de hipersensibilidad, como edema orofaríngeo y erupciones cutáneas graves por zanamivir.
Embarazo y lactancia
No se ha establecido la seguridad de zanamivir durante el embarazo. En ratas y conejos, se ha demostrado que zanamivir atraviesa la placenta. No se relacionaron las dosis elevadas de zanamivir con malformaciones en ratas o conejos y sólo se comunicaron pequeñas alteraciones. Se desconoce el posible riesgo en humanos. No se debe utilizar en el embarazo a menos que se considere que el beneficio esperado para la madre compensa cualquier posible riesgo para el feto. Clasificado dentro de la categoría C de riesgo de embarazo.
En ratas, se ha demostrado que zanamivir se excreta en la leche. No hay información sobre la secreción en la leche humana. No se recomienda el uso de zanamivir en madres que se encuentran en período de lactancia.
Interacciones
Según la información de estudios in vitro, no son previsibles interacciones medicamentosas clínicamente significativas
Influenza Aviar
II. DEFINICIÓN
La Influenza Aviar o Gripe Aviar es una enfermedad infecciosa de las aves originada por las cepas A del virus de la gripe. Se considera que todas las aves son vulnerables a la Influenza Aviar, pero algunas especies son más resistentes a la infección que otras.
La Influenza Aviar, puede transmitirse de las aves al hombre, transmisión que hasta el momento ha requerido un contacto reiterado y próximo con animales enfermos.
Sin embargo, existe la probabilidad de que el virus mute y llegue a ser fácilmente transmisible entre personas constituyendo una pandemia.
2.1 Etiología:
El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, que incluye a 4 géneros: virus influenza A, B, C y Thogotovirus; sólo los dos primeros se presentan en forma epidémica.
Su envoltura tiene dos glicoproteínas importantes: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N).
El genoma de los virus influenza A y B contienen 8 segmentos de ARN de polaridad negativa, que codifican al menos 10 polipéptidos, de los cuales 8 son proteínas estructurales y 2 son halladas en las células infectadas.
El virus de influenza A se divide en subtipos en base a las glicoproteínas de superficie, son 15 hemaglutininas (H1-H15) y 9 neuraminidasas (N1-N9).
Las cepas circulantes se caracterizan por su tendencia a acumular mutaciones anuales y causar epidemias recurrentes, fenómeno conocido como “drift” o “deriva antigénica”, que se presenta tanto en el virus influenza A y B. Existe otro tipo de variación antigénica, el “shift” o salto antigénico, que se presenta sólo en el virus de influenza A, se define como la aparición de una nueva Hemaglutinina con o sin, una nueva Neuraminidasa, inmunológicamente diferente de las cepas que han circulado hasta entonces.
La tendencia de los virus de la Influenza a experimentar cambios antigénicos frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situación mundial de la Influenza y a introducir cada año ajustes en la composición de las vacunas antigripales.
Todos los subtipos se encuentran en aves acuáticas silvestres, y se replican en el epitelio de las vías respiratorias y del tracto intestinal, usualmente sin causar enfermedad. También son reservorios los porcinos, equinos, focas y ballenas. La capacidad del virus de cruzar la barrera de las especies lo hace una enfermedad No - erradicable.
Las aves de corral domésticas, en particular los pollos y los pavos, son especialmente vulnerables a esas epidemias de Influenza fulminante. El contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las aves acuáticas silvestres se ha citado como una causa frecuente de epidemias. Los mercados de animales vivos son otro eslabón importante en la propagación de esas epidemias.
De los 15 subtipos del virus de la Influenza Aviar, la cepa H5N1 es una cepa que muta rápidamente y tiene una tendencia demostrada a adquirir genes de virus que infectan a otras especies animales. Además, los estudios de laboratorio realizados han demostrado que los aislados de este virus tienen una alta patogenicidad y pueden tener serios efectos en el hombre. Las aves que sobreviven a la infección excretan el virus durante al menos 10 días, oralmente y por las heces, lo que facilita la ulterior propagación en los mercados de aves de corral vivas y a través de las aves migratorias.
La epidemia de Influenza Aviar altamente patógena causada por la cepa H5N1, que comenzó a mediados de diciembre de 2003 en la República de Corea y está afectando ahora a otros países asiáticos, representa por tanto una amenaza especial para la salud pública. La cepa de H5N1 demostró su capacidad de infectar directamente al hombre en 1997, y ha vuelto a hacerlo en Viet Nam en enero de 2004. La propagación de la infección entre las aves aumenta la probabilidad de una infección directa del hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el número de personas infectadas, aumentará también la probabilidad de que el ser humano, cuando se vea infectado simultáneamente por cepas de la Influenza humana y la Influenza Aviar, sirva también de «tubo de ensayo» del que emerja un nuevo subtipo que posea los suficientes genes humanos para poder transmitirse fácilmente de una persona a otra. Ese hecho marcaría el inicio de una pandemia de gripe.
2.2 Fisiopatología:
pendiente...
2.3 Epidemiología:
Los virus de la Influenza Aviar no suelen infectar a otros animales aparte de las aves y los cerdos. El primer caso de que se tiene noticia de infección del hombre por virus de la Influenza Aviar se produjo en Hong Kong en 1997, cuando la cepa H5N1 causó una enfermedad respiratoria grave a 18 personas, seis de las cuales fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de Influenza Aviar hiperpatógena, causada por esa misma cepa, en la población de aves de corral de Hong Kong.
Una amplia investigación de ese brote concluyó que el contacto estrecho con las aves infectadas vivas había sido el origen de la infección humana. Los estudios genéticos realizados posteriormente mostraron que el virus había saltado directamente de las aves al hombre. Se produjo también una transmisión limitada al personal sanitario, sin llegar a causar síntomas de gravedad.
La rápida destrucción, a lo largo de tres días, de toda la población de aves de corral de Hong Kong, estimada aproximadamente en 1,5 millones de animales, redujo las posibilidades de transmisión directa a la especie humana y evitó tal vez una pandemia.
Ese acontecimiento alarmó a las autoridades sanitarias, pues demostraba por primera vez que un virus de la Influenza Aviar podía transmitirse directamente al hombre y causar una enfermedad grave con alta mortalidad. La alarma cundió de nuevo en febrero de 2003, cuando un brote de Influenza Aviar por H5N1 registrado en Hong Kong causó dos casos y una muerte entre los miembros de una familia que había viajado recientemente al sur de China. Otro hijo de la familia falleció durante esa visita, pero se desconoce la causa de la muerte.
Otros dos virus de la Influenza Aviar han sido causa reciente de enfermedad en el hombre. Un brote de la Influenza Aviar H7N7 altamente patógena, declarado en los Países Bajos en febrero de 2003, causó la muerte de un veterinario dos meses más tarde, y un cuadro leve en otras 83 personas. Se han registrado casos leves de la Influenza Aviar H9N2 entre niños en Hong Kong en 1999 (dos casos) y a mediados de diciembre de 2003 (un caso). La cepa H9N2 no es altamente patógena en las aves.
La causa más reciente de alarma se ha producido en enero de 2004, tras confirmar las pruebas de laboratorio la presencia de la cepa H5N1 de la Influenza Aviar en personas con síntomas respiratorios graves en el norte de Viet Nam.
A juzgar por lo ocurrido a lo largo de la historia, las pandemias de Influenza tienden a producirse como media unas tres o cuatro veces cada siglo, de resultas de la aparición de un nuevo subtipo del virus que se transmite fácilmente de una persona a otra. Sin embargo, la aparición de una pandemia de Influenza es impredecible. En el siglo XX, a la gran pandemia de Influenza de 1918-1919, que causó según se estima causó entre 40 y 50 millones de muertos en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969.
Los expertos coinciden en que la aparición de otra pandemia de Influenza es inevitable y posiblemente inminente.
La mayoría de los expertos en Influenza coinciden también en que la rápida matanza de la totalidad de la población de aves de corral de Hong Kong en 1997 evitó probablemente una pandemia.
Es posible adoptar varias medidas para intentar reducir al mínimo los riesgos para la salud pública mundial que pueden derivarse de los grandes brotes de Influenza Aviar por H5N1 altamente patógena. Una prioridad inmediata es detener la propagación de la epidemia en las poblaciones de aves de corral, estrategia que reduce las oportunidades de exposición humana al virus. La vacunación de las personas con alto riesgo de exposición a las aves infectadas, usando las vacunas más eficaces existentes contra las cepas circulantes de la Influenza humana, permite reducir la probabilidad de coinfección del ser humano con cepas aviares y humanas, y reducir también así el riesgo de que se produzca un intercambio de genes. Los trabajadores que participan en la matanza selectiva de aves de corral deben protegerse debidamente contra la infección empleando la ropa y el equipo adecuados. Estos trabajadores deben recibir asimismo medicamentos antivíricos como medida profiláctica.
Ante la aparición de casos de Influenza Aviar en el hombre, se precisa urgentemente información sobre la extensión de la infección gripal en los animales y en el hombre y sobre los virus gripales circulantes a fin de poder evaluar los riesgos para la salud pública y determinar las medidas de protección más idóneas. También es esencial investigar exhaustivamente cada caso. Si bien la OMS y los miembros de su red mundial de vigilancia de la gripe, en colaboración con otros organismos internacionales, pueden contribuir a muchas de esas actividades, la contención de los riesgos para la salud pública depende también de la capacidad epidemiológica y de laboratorio de los países afectados y de la idoneidad de los sistemas de vigilancia ya implantados.
Aunque todas estas actividades tenderán a reducir la probabilidad de que aparezca una cepa pandémica, no es posible predecir con certitud si se podrá evitar otra pandemia de gripe.
III. FACTORES DE RIESGO:
Grupos de riesgo
Se consideran grupos de riesgo las personas que participan en el sacrificio de pollos en los países afectados y todas aquellas que tienen un contacto cercano con aves vivas infectadas y/o sus excretas.
Este virus puede vivir durante largos periodos de tiempo en el ambiente, especialmente cuando las temperaturas son bajas. Por el contrario, el virus no sobrevive a temperaturas altas (se tiene certeza de que temperaturas de 70º C o superiores eliminan por completo el virus).
Transmisión
La Influenza humana es transmitida por la inhalación de gotas infecciosas o núcleos de gotas, por contacto directo, y quizás por contacto indirecto (fomite) con autoinoculación en el tracto respiratorio alto o mucosa conjuntival. La eficiencia relativa de las diversas rutas de transmisión no ha sido definida. Para la infección con virus de la Influenza humana A (H5N1), la evidencia es consistente con la transmisión ave a humano, posiblemente ambiente a humano, y una limitada transmisión humano a humano no sustentada hasta la fecha.
Transmisión Animal – Humano
En 1997, la exposición a aves de corral vivas hasta una semana antes del inicio de enfermedad fue asociada a enfermedad en seres humanos, mientras que no hubo riesgo significativo relacionado con comer o preparar productos de granja o la exposición a personas enfermas de la Influenza Aviar A (H5N1). La exposición a las aves de corral enfermas y el matar aves eran asociados con la seropositividad para la Influenza A (H5N1). Recientemente, la mayoría de los pacientes han tenido una historia de contacto directo con aves de corral, aunque no los que estuvieron implicados en el desecho total de aves de corral. El desplume y preparación de aves enfermas; descuartizamiento de aves; juegos con aves de corral, particularmente patos infectados asintomáticos; y el consumo de sangre de pato o posiblemente de aves de corral poco cocidas, son factores que han estado implicados. La transmisión a felinos ha sido observada alimentando con pollos infectados crudos a tigres y leopardos dentro de parques zoológicos en Tailandia y a gatos domésticos bajo condiciones experimentales, la transmisión entre los felinos se ha encontrado bajo tales condiciones. Algunas infecciones pueden ser iniciadas por inoculación faríngea o gastrointestinal del virus.
Transmisión Humano – Humano
La transmisión humano - humano de la Influenza A (H5N1) ha sido sugerida en varios grupos familiares y en un caso de aparente transmisión madre - niño. El contacto íntimo sin el uso de precauciones estuvo implicado, y hasta ahora ningún caso de transmisión humano - humano por aerosoles de pequeñas partículas ha sido identificado. En 1997, la transmisión humano- humano no pareció ocurrir a través de contacto social, y estudios serológicos de exposición de trabajadores de la salud indicaron que la transmisión era ineficiente. Las investigaciones serológicas en Vietnam y Tailandia no han encontrado evidencia de infecciones asintomáticas entre contactos. Recientemente, la vigilancia intensificada de contactos de pacientes por el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR) ha conducido a la detección de casos leves, más infecciones en adultos mayores, y un incremento del número y duración de grupos familiares en el norte de Vietnam, resultados que sugieren que las variedades de virus locales pueden adaptarse a los seres humanos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y virológicos son necesarios para confirmar éstos resultados. Hasta la fecha, los riesgos de transmisión nosocomial en trabajadores de la salud han sido bajos, incluso cuando medidas apropiadas de aislamiento no fueron utilizadas. Sin embargo, un caso de enfermedad severa fue reportado en una enfermera expuesta a un paciente infectado en Vietnam.
Transmisión Ambiente – Humano
Dada la supervivencia del virus de la Influenza A (H5N1) en el ambiente, varios otros modos de la transmisión son teóricamente posibles. La ingestión oral de agua contaminada durante la natación y la inoculación intranasal o conjuntival directa durante la exposición al agua, son otros de los modos potenciales, al igual que la contaminación de manos con fomites infectados y una autoinoculación subsecuente. El extenso uso de excremento no tratado de aves de corral como fertilizante, es otro de los posibles factores de riesgo.
Mortalidad
El rango de letalidad en pacientes hospitalizados ha sido alto, aunque el índice total es probablemente mucho más bajo. En contraste con 1997, cuando la mayoría de las muertes ocurrieron entre pacientes mayores de 13 años de edad, recientemente la infección por Influenza Aviar A (H5N1) ha causado altos rangos de letalidad entre infantes y niños pequeños. El rango de letalidad de casos fue de 89 por ciento entre menores de 15 años de edad en Tailandia. La muerte ha ocurrido un promedio de 9 o 10 días después del inicio de la enfermedad (rango de 6 a 30), y la mayoría de los pacientes han muerto de falla respiratoria progresiva.
IV. CUADRO CLÍNICO:
Características Clínicas
El espectro clínico de la Influenza A (H5N1) en seres humanos está basado en descripciones de pacientes hospitalizados. La frecuencia de enfermedad leve, infecciones sub clínicas, y presentaciones atípicas (por ejemplo: encefalopatía y gastroenteritis) no ha sido determinada, pero reportes de caso indican que ocurren. La mayoría de los pacientes han sido niños o adultos previamente sanos.
Incubación
El período de incubación de la Influenza Aviar A (H5N1) puede ser más largo que para otros tipos de Influenza Humana conocidos. En 1997, la mayoría de los casos ocurrieron en el plazo de dos a cuatro días después de la exposición; informes recientes indican intervalos similares pero con rangos de hasta ocho días. Los intervalos de caso a caso en grupos familiares han sido generalmente de 2 a 5 días, pero el límite superior a sido de 8 a 17 días, posiblemente debido a la desconocida exposición a animales o fuentes ambientales infectadas.
Síntomas Iniciales
La mayoría de los pacientes tienen síntomas iniciales de fiebre alta (típicamente una temperatura mayor de 38°C) y una enfermedad similar a la Influenza con síntomas de afección del tracto respiratorio bajo. Los síntomas del tracto respiratorio superior están presentes sólo algunas veces. No obstante, pacientes con infecciones causadas por Influenza Aviar A (H7), y (H5N1) presentan raras veces conjuntivitis. Diarrea, vómitos, dolor abdominal, dolor pleurítico, y sangrado y secreción nasal también se han reportado tempranamente, en el curso de la enfermedad en algunos pacientes. Diarrea acuosa sin sangre o cambios inflamatorios parecen ser más comunes que en la Influenza debida a los virus humanos y pueden preceder manifestaciones respiratorias por hasta una semana. Un informe describió dos pacientes que presentaron enfermedad encefalopática y diarrea sin síntomas respiratorios evidentes.
Curso Clínico
Las manifestaciones del tracto respiratorio bajo, se desarrollan en forma temprana en el curso de la enfermedad y se encuentran generalmente presentes. En serie, la disnea se desarrolló un promedio de 5 días después del inicio de la enfermedad (rango de 1 a 16). El distrés respiratorio, la taquipnea, y los estertores inspiratorios son comunes. La producción del esputo es variable y a veces es sanguinolento. Casi todos los pacientes presentan una neumonía clínica evidente; los cambios radiográficos incluyen infiltrados difusos, multifocales o desiguales; infiltrado intersticial; y consolidación lobulada o segmentaria con broncograma aéreo. Las anormalidades radiográficas están presentes en un promedio de 7 días después del inicio de la fiebre (rango de 3 a 17). En La Ciudad de Ho Chi Minh, Vietnam, la consolidación multifocal de por lo menos dos zonas era la anormalidad más común entre pacientes a la hora de admisión. Las efusiones pleurales son infrecuentes. Limitada información microbiológica indica que este proceso es un neumonía viral primaria, generalmente sin suprainfección bacteriana al tiempo de la hospitalización.
La progresión a la falla respiratoria se ha asociado a infiltrados difusos, bilaterales o en vidrio esmerilado y a las manifestaciones del síndrome de distrés respiratorio agudo (SARS). En Tailandia, el tiempo promedio para el inicio de la enfermedad a SARS era de 6 días (rango de 4 a 13). La falla multiorgánica con signos de disfunción renal y algunas veces de compromiso cardiaco, incluyendo dilatación cardiaca y taquiarritmias supraventriculares, ha sido común. Otras complicaciones han incluido neumonía asociada a ventilador, hemorragia pulmonar, neumotórax, pancitopenia, síndrome de Reye, y síndrome del sepsis sin bacteremia demostrada.
También se han observado cuadros diarreicos en algunos de los casos.
V. DIAGNOSTICO:
La posibilidad de Influenza A (H5N1) debe ser considerada en todos los pacientes con enfermedad respiratoria aguda y severa, en países o territorios con el virus de la Influenza A (H5N1), particularmente en los pacientes que se han expuesto a aves de corral. Sin embargo, algunos brotes en aves de corral fueron reconocidos solamente después de que casos centinelas ocurrieran en humanos. El reconocimiento temprano de casos se confunde por el inicio no específico de las manifestaciones clínicas y la gran cantidad de casos de enfermedad respiratoria aguda debida a otras causas. Además, la posibilidad de Influenza A (H5N1) puede ser considerada en pacientes con enfermedades serias inexplicables (por ejemplo: encefalopatía o diarrea) en áreas con conocida actividad de la Influenza A (H5N1) en humanos o animales.
Los resultados diagnósticos de diversos tipos de muestras y análisis virológicos no están bien definidos. En contraste con las infecciones en humanos por el virus de la gripe, las muestras de faringe pueden tener mejores resultados que las muestras nasales. Las pruebas rápidas de antígeno pueden ayudar a proporcionar soporte para un diagnóstico de la infección de la Influenza A, pero ellas tienen pobre valor predictivo negativo y baja especificidad para la Influenza A (H5N1). La detección del RNA viral en muestras respiratorias parece ofrecer la sensibilidad más alta para la identificación anticipada, pero la sensibilidad depende fundamentalmente de las cartillas y del método de análisis usado. La confirmación laboratorial de la Influenza A (H5N1) requiere uno o más de siguientes aspectos: una cultivo viral positivo, un análisis PCR para RNA de la Influenza A (H5N1) positivo, una prueba de inmunofluorescencia positiva para antígeno con el uso de anticuerpo monoclonal contra H5, y por lo menos una elevación cuádruple del título del anticuerpo H5-especifico en pares de muestras de suero.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Resultados de Laboratorio
Los resultados de laboratorio frecuentes han sido leucopenia, particularmente linfopenia; trombocitopenia leve a moderada; y niveles de aminotransferasa leve o moderadamente elevados. Marcada hiperglicemia, quizás relacionada con el uso de corticoesteroides, y elevados niveles de la creatinina también ocurren. En Tailandia, el creciente riesgo de muerte fue asociado a disminución de leucocitos, plaquetas, y particularmente, recuento linfocitario al momento de la admisión.
Diagnóstico Virológico
El diagnóstico premorten de la Influenza A (H5N1) ha sido confirmado por aislamiento viral, detección del RNA H5-especifico, o ambos métodos. No obstante la infección humana de la Influenza A, y la infección aviar de la Influenza A (H5N1) se pueden asociar con una alta frecuencia de detección del virus y niveles virales más altos de RNA dentro de muestras faríngeas que en muestras nasales. En Vietnam, el intervalo entre el inicio de la enfermedad y la detección del RNA viral en muestras de isopado faríngeo fue de 2 a 15 días (promedio de 5.5 días), y las cargas virales en isopados faríngeos 4 a 8 días después del inicio de la enfermedad fueron al menos 10 veces más altas entre pacientes con la Influenza A (H5N1) como en aquellos con la Influenza A (H3N2) o (H1N1). Estudios tempranos en Hong-Kong también encontraron cargas virales bajas en muestras nasofaríngeas. Las pruebas comerciales rápidas de antígeno son menos sensibles en la detección de infecciones de la Influenza A (H5N1) que en los análisis de RT-PCR. En Tailandia, los resultados de la prueba rápida de antígeno eran positivos en sólo 4 de 11 pacientes con cultivo positivo de Influenza A (H5N1) (36 por ciento) 4 a 18 días después del inicio de la enfermedad.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
La mayoría de los pacientes hospitalizados con la Influenza Aviar A (H5N1) han requerido soporte ventilatorio en un lapso de 48 horas después de la admisión, así como cuidados intensivos por la falla multiorgánica y a veces hipotensión. Además del tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, agentes antivirales, o corticoesteroides, se han utilizado en la mayoría de los pacientes, aunque sus efectos no han sido rigurosamente determinados. La institución de éstas intervenciones en forma tardía en el curso de la enfermedad, no ha estado asociada a una disminución evidente de los niveles totales de mortalidad, aunque el inicio temprano de agentes antivirales parece ser beneficioso. El cultivo del virus desaparece generalmente dentro de dos o de tres días después del inicio del oseltamivir entre sobrevivientes, pero la progresión clínica a pesar de la terapia temprana con el oseltamivir y la carencia de una reducción de la carga viral faríngea se ha descrito entre pacientes que han muerto.
Hospitalización
Siempre que sea factible mientras el número de personas afectadas sea pequeño, los pacientes con sospecha o comprobación de Influenza A (H5N1) deben ser hospitalizados en áreas de aislamiento, para el monitoreo clínico, apropiadas pruebas diagnósticas, y terapia antiviral. Si los pacientes son trasladados en forma temprana, tanto los pacientes como sus familias requerirán educación en medidas de higiene personal y de control de infecciones. Los cuidados de soporte con provisión de suplemento de oxígeno y ventilación asistida son fundamentales para el manejo. Los nebulizadores y las máscaras de oxígeno de flujo alto de aire han sido implicadas dentro de la extensión nosocomial del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y deben ser utilizados sólo con estrictas precauciones.
Agentes Antivirales
Los pacientes con sospecha de Influenza A (H5N1) deben recibir prontamente un inhibidor de neuraminidasa hasta que se disponga de los resultados de las pruebas de laboratorio diagnósticas. La dosis y la duración óptimas del tratamiento con los inhibidores del neuraminidasa son inciertos, y actualmente los regímenes aprobados representan probablemente el mínimo requerido. Estos virus son susceptibles in vitro al oseltamivir y al zanamivir. El oseltamivir oral y zanamivir tópico tienen actividad en modelos animales de Influenza A (H5N1). Recientes estudios indican que respecto a la Influenza A (H5N1) de 1997, la carga aislada en el 2004, requiere dosis más altas de oseltamivir y una administración prolongada (ocho días), para inducir efectos antivirales similares y niveles de supervivencia. El zanamivir inhalado no ha sido estudiado en casos de Influenza A (H5N1) en humanos.
El tratamiento temprano proporcionará grandes ventajas clínicas, aunque el uso de la terapia es razonable cuando existe una probable replicación viral en curso.
Control de la Infección Hospitalaria
La Influenza es un patógeno nosocomial bien reconocido. Actualmente las recomendaciones están basadas en esfuerzos por reducir la transmisión a trabajadores de la salud y a otros pacientes en situación no pandémica y en las intervenciones contenidas para SARS. La eficacia de las mascarillas quirúrgicas, de múltiples uniformes, es mucho menor que el de las mascarillas N-95, pero ellas podrían ser utilizadas si esta última no está disponible. La quimioprofilaxis con 75 mg de oseltamivir una vez al día por 7 a 10 días está autorizada para personas que han tenido una posible exposición sin protección. El uso de la profilaxis de pre-exposición puede ser considerada si la evidencia indica que la Influenza A (H5N1) está siendo transmitida de persona a persona con eficacia creciente o si hay una probabilidad de una exposición de alto riesgo (por ejemplo: procedimiento que genera aerosoles).
Grupos Familiares y Contactos Cerrados
Contactos familiares de personas con casos confirmados de Influenza A (H5N1) deben recibir profilaxis post exposición según lo establecido al respecto. Debe supervisarse la temperatura y síntomas de los contactos de pacientes a quienes se ha probado el virus o que son sospechoso de ello. Aunque el riesgo de la transmisión secundaria ha sido bajo hasta la fecha, la auto-cuarentena por un período de una semana después de una larga exposición a una persona infectada es apropiada. Si la evidencia indica que la transmisión persona a persona puede ocurrir, la cuarentena de los contactos expuestos debe ser cumplida. Para aquellos que tuvieron una exposición desprotegida a una persona infectada o a una fuente ambiental (por ejemplo: exposición a las aves de corral) implicadas en la transmisión de Influenza A (H5N1), la quimioprofilaxis post exposición según lo establecido al respecto, puede ser autorizada.
7.5 Tratamiento Específico:
Los nuevos fármacos siguen aportando mejores soluciones terapéuticas. Así, los agentes zanamivir y oseltamivir son utilizados en la prevención de la Influenza y en la reducción de la duración y severidad de los síntomas en personas que empiezan el tratamiento cuando ya están enfermas.
Los estudios realizados hasta la fecha, sugieren que las medicinas por receta aprobadas para tratar las cepas de la Influenza humana, pueden ser eficaces en la prevención de la infección por la Influenza Aviar en humanos; sin embargo, algunas veces las cepas de la Influenza pueden volverse resistentes a estas drogas y no siempre pueden ser eficaces.
A continuación, se describen las características de oseltamivir y zanamivir respectivamente.
OSELTAMIVIR
Denominación química Fosfato de (3R,4R,5S)-4-acetamido-5-amino-3-(1-etilpropoxi)- 1-ciclohexeno-1-carboxilato de etilo (1:1)
Fórmula empírica C16H28N2 -O4,H3PO4
Peso molecular 410,4
Descripción
Oseltamivir es un antiviral, inhibidor de la neuraminidasa, de administración oral. Se emplea para el tratamiento y la prevención de la Influenza. En contraposición a amantadina y rimantadina que poseen actividad frente a influenza A solamente, oseltamivir tiene actividad contra influenza A y B.
En los años 1999 y 2000, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó oseltamivir para el tratamiento y prevención de infecciones sin complicaciones debido a virus influenza A o B, en adultos, adolescentes y niños mayores de 1 año.
El tratamiento con oseltamivir debe comenzarse dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de los síntomas gripales, ya que no hay evidencia que avale la eficacia de oseltamivir en tratamientos comenzados luego de este período. De modo que oseltamivir no es considerado un sustituto de la vacuna antigripal anual.
Indicaciones y uso
Tratamiento de la gripe: Oseltamivir está indicado en el tratamiento de la enfermedad aguda, sin complicaciones de infección por virus influenza en pacientes mayores de 1 año, siempre que no hayan transcurrido más de dos días desde la aparición de los síntomas.
Profilaxis de la gripe: Oseltamivir está indicado en la profilaxis post-exposición en adultos y adolescentes mayores de 13 años, tras el contacto con un caso de Influenza diagnosticado clínicamente, cuando el virus de la Influenza está circulando en la comunidad.
El uso apropiado de oseltamivir en la prevención de la Influenza deberá determinarse caso por caso en función de las circunstancias y la población que necesite protección. En situaciones excepcionales (Por ejemplo: en caso de no coincidir las cepas del virus circulante y de la vacuna, y en situación de pandemia) se podría considerar una prevención estacional en adultos y adolescentes mayores de 13 años.
Farmacocinética
El oseltamivir se absorbe rápidamente en el tubo digestivo después de una administración oral y es ampliamente metabolizado en el hígado, obteniéndose la forma activa, el carboxilato de oseltamivir. Al menos el 75% de la dosis oral alcanza la circulación sistémica como carboxilato. La unión a las proteínas plasmáticas es del 3% para el carboxilato y del 42% para el fármaco original. El oseltamivir tiene una semivida plasmática de 1 a 3 h. El carboxilato no se metaboliza más y se elimina principalmente por la orina.
Dosis
Adultos
· Para el tratamiento de la gripe:
75 mg 2 veces al día durante 5 días, comenzando tan pronto como sea posible (dentro de las primeras 48 h) tras la aparición de los síntomas.
· Para la prevención de la Influenza post-exposición:
75 mg una vez al día durante un mínimo de 7 días; el tratamiento debe comenzarse dentro de las 48 h posteriores a la exposición.
· Para la prevención durante una epidemia de Influenza en la comunidad:
La dosis recomendada para la prevención de la Influenza durante un brote en la comunidad es de 75 mg una vez al día hasta 6 semanas.
Pacientes con alteración de la función renal
La dosificación debe reducirse en pacientes con lesión renal moderada o grave; la dosis en los pacientes adultos con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min debe ser de 75 mg una vez al día para el tratamiento, o de 75 mg a días alternos para la prevención.
Niños
· Para el tratamiento de la gripe:
Las dosis en niños de más de 1 año se establece de acuerdo con el peso corporal:
Dosis de oseltamivir en niños mayores de 1 año
Peso corporal Dosis*
•15 kg 30 mg
16 a 23 kg 45 mg
24 a 40 kg 60 mg
>40 kg 75 mg
*Dosis administradas dos veces al día durante 5 días.
Nota: No se han publicado estudios en pacientes pediátricos con disfunción renal.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a oseltamivir fosfato o a cualquiera de los excipientes.
- Niños menores de 1 año.
Precauciones y advertencias
OSELTAMIVIR NO ESTÁ APROBADO PARA MENORES DE 1 AÑO.
- En enero de este año la FDA y laboratorios Roche notificaron a los profesionales de la salud los resultados de estudios realizados en ratas jóvenes (de 7 días de edad), donde oseltamivir administrado en dosis elevadas provocó la muerte de estos animales. La falta de madurez de la barrera hemato-encefálica podría ser susceptible de incrementar la penetración de oseltamivir.
- Se recomienda que oseltamivir no sea administrado en niños menores de un año, edad donde generalmente se completa el desarrollo de la barrera hemato-encefálica.
- No se ha establecido la eficacia y seguridad de oseltamivir en la prevención de la Influenza en niños de 12 o menos años de edad.
- No hay información disponible respecto a la eficacia y seguridad de oseltamivir en pacientes con alguna condición médica suficientemente severa o inestable, que se considere en estado de riesgo inminente de requerir hospitalización.
- No se ha establecido la seguridad y la eficacia de oseltamivir, ni en el tratamiento ni en la prevención de la gripe, en pacientes inmunocomprometidos.
- No se ha establecido la seguridad y la eficacia de oseltamivir, en el tratamiento de sujetos con enfermedad cardiaca crónica y/o enfermedad respiratoria.
OSELTAMIVIR NO ES UN SUSTITUTO DE LA VACUNA DE LA GRIPE.
- El uso de oseltamivir no debe afectar la valoración de las personas sobre la vacunación anual de la gripe. La protección frente a la Influenza se mantiene solamente mientras se esté administrando oseltamivir. Solo deberá administrarse oseltamivir como tratamiento y prevención de la gripe, cuando datos epidemiológicos fiables indiquen que el virus de la Influenza está circulando en la comunidad.
- El oseltamivir debe administrarse con precaución y reducirse la dosis en pacientes con lesión renal moderada a grave.
- Infecciones bacterianas graves pueden comenzar con los síntomas de la Influenza o pueden coexistir como complicaciones durante la enfermedad gripal. No se ha demostrado que oseltamivir pueda prevenir dichas complicaciones.
Efectos adversos
Los efectos adversos del oseltamivir que se han descrito con mayor frecuencia son náuseas, vómitos, bronquitis, insomnio y vértigo. También pueden producirse diarrea, mareo, cefalea, tos y fatiga, pero muchos efectos adversos son difíciles de distinguir de los síntomas gripales. Otros efectos adversos que pueden manifestarse con menor frecuencia son angina inestable, anemia, colitis pseudomembranosa, neumonía, pirexia y absceso peritonsilar.
En niños se informó otitis media en el 8,7% de los pacientes, y síntomas de asma en el 3,5%; en ambos casos ocurrieron respuestas similares con placebo.
Otros efectos adversos informados en el 1-3% de los pacientes pediátricos en ensayos clínicos incluyen (en orden de frecuencia): naúsea, epistaxis, neumonía, sinusitis, conjuntivitis, dermatitis, linfoadenopatía y problemas inespecíficos en el oído. Todos estos efectos tuvieron lugar en un porcentaje mayor o equivalente en el grupo de niños que recibió placebo.
Embarazo y lactancia
No hay datos suficientes sobre el uso de oseltamivir en mujeres embarazadas. No debe utilizarse en el embarazo salvo que el beneficio potencial para la madre, justifique el riesgo potencial para el feto. Clasificado dentro de la categoría C de riesgo de embarazo.
Se desconoce si oseltamivir se excreta en la leche materna, solo debería administrarse durante la lactancia si el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el lactante.
Interacciones
Las propiedades farmacocinéticas de oseltamivir, como son la escasa unión a proteínas y el metabolismo independiente de los sistemas del citocromo P450 y de la glucuronidasa, indican que las interacciones clínicamente relevantes a través de estos mecanismos son poco probables.
La administración concomitante de probenecid, un potente inhibidor de la vía aniónica de la secreción tubular renal, aproximadamente duplica la exposición al metabolito activo de oseltamivir.
No se requieren ajustes de dosis en la administración concomitante con probenecid en pacientes con la función renal normal.
ZANAMIVIR
Denominación química
5-acetoamido-2,6-anhidro-3,4,5-tridesoxi-4-guanidin-D-glicero-D-galacto-nom-2-ácido enónico
Fórmula empírica C12H20N4O7
Descripción
Zanamivir es un antiviral, inhibidor de la neuraminidasa, de administración oral inhalatoria, que se emplea para el tratamiento de la gripe. En 1999 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó zanamivir para el tratamiento de infecciones sin complicaciones debido a virus influenza A o B. Hasta el momento zanamivir no tiene aprobación de la FDA para la prevención de la gripe.
En contraposición a amantadina y rimantadina que poseen solamente actividad frente a influenza A, zanamivir tiene actividad contra influenza A y B.
El tratamiento con zanamivir debe iniciarse dentro de las 48 horas posteriores al comienzo de los síntomas gripales.
La seguridad y eficacia de zanamivir en niños menores de 7 años no ha sido establecida.
Indicaciones y uso
Tratamiento de la gripe: zanamivir está indicado en el tratamiento de la enfermedad aguda sin complicaciones, de infección por virus influenza en pacientes adultos y niños mayores de 7años, siempre que no hayan transcurrido más de dos días desde la aparición de los síntomas.
Farmacocinética
La biodisponibilidad oral es baja 2% (rango 1%-5%). Cerca de un 10 a un 20% de la dosis inhalada se absorbe y alcanza la concentración plasmática máxima al cabo de 1 a 2 h. El resto se deposita en la orofaringe y es eliminado por el tubo digestivo. La fracción absorbida se excreta inalterada por la orina y presenta una semivida en suero de 2,6 a 5 h.
Dosis
Se administra por inhalación a la dosis de 10 mg 2 veces al día durante 5 días, empezando tan pronto como sea posible (dentro de las 48 h) después del inicio de los síntomas.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a algún componente de la preparación.
Precauciones y advertencias
SE HAN INFORMADO CASOS DE BRONCOESPASMO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN ALGUNOS PACIENTES QUE RECIBIERON ZANAMIVIR.
· Muchos de estos pacientes, pero no todos tenían asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debido al riesgo de producirse efectos adversos graves y porque la eficacia de zanamivir no ha sido demostrada en estos pacientes, no se recomienda el tratamiento de zanamivir, en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
· Si se considera indicada la administración de zanamivir, los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deben disponer de un broncodilatador de acción rápida durante el tratamiento. Los enfermos en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores por inhalación, deben aplicarse el broncodilatador antes de la administración de zanamivir. Es necesario avisar a los pacientes que experimenten broncospasmo, que deben suspender la administración de zanamivir y solicitar evaluación médica.
· No ha sido demostrada la eficacia de zanamivir en ancianos, en pacientes con asma u otras enfermedades respiratorias crónicas, en pacientes con enfermedades crónicas inestables o pacientes inmunodeprimidos.
· Infecciones bacterianas graves pueden comenzar con los síntomas de la Influenza o pueden coexistir como complicaciones durante la enfermedad gripal. No se ha demostrado que zanamivir pueda prevenir dichas complicaciones.
· El uso de zanamivir no debe afectar la valoración de las personas sobre la vacunación anual de la gripe. No han sido establecidas la seguridad y la eficacia de zanamivir, en la prevención de la gripe.
· Se han informado reacciones alérgicas, incluyendo edema orofaríngeo y rash cutáneos graves con el uso de zanamivir. Si ocurre o se sospecha una reacción alérgica, el tratamiento debe ser interrumpido y se debe instituir un tratamiento adecuado.
Efectos adversos
Zanamivir es generalmente bien tolerado. En raras ocasiones se han descrito casos de broncospasmo agudo y/o disminución de la función respiratoria, a veces mortales, en algunos pacientes con antecedentes de neumopatía y muy rara vez en los que no los tienen. Otros efectos observados son síntomas nasales, cefalea, síntomas gastrointestinales, tos y bronquitis, pero son difíciles de diferenciar de los síntomas originados por el virus de la gripe. También se han descrito en raras ocasiones reacciones de hipersensibilidad, como edema orofaríngeo y erupciones cutáneas graves por zanamivir.
Embarazo y lactancia
No se ha establecido la seguridad de zanamivir durante el embarazo. En ratas y conejos, se ha demostrado que zanamivir atraviesa la placenta. No se relacionaron las dosis elevadas de zanamivir con malformaciones en ratas o conejos y sólo se comunicaron pequeñas alteraciones. Se desconoce el posible riesgo en humanos. No se debe utilizar en el embarazo a menos que se considere que el beneficio esperado para la madre compensa cualquier posible riesgo para el feto. Clasificado dentro de la categoría C de riesgo de embarazo.
En ratas, se ha demostrado que zanamivir se excreta en la leche. No hay información sobre la secreción en la leche humana. No se recomienda el uso de zanamivir en madres que se encuentran en período de lactancia.
Interacciones
Según la información de estudios in vitro, no son previsibles interacciones medicamentosas clínicamente significativas
Indicaciones de Adenoidectomía y Amigdalectomía:
1. Amigdalitis de repetición
Se definen como amigdalitis de repetición o amigdalitis
recurrentes las siguientes situaciones clínicas
– 7 o más episodios de amigdalitis aguda al año en el
último año o,
– 5 episodios al año en los últimos 2 años o,
– 3 episodios al año en los últimos 3 años.
– Síntomas persistentes durante al menos 1 año.
Además cada episodio debe cumplir, al menos, uno de
los siguientes criterios:
– Exudado purulento sobre las amígdalas.
– Fiebre superior a 38ºC.
– Linfadenopatías cervicales anteriores.
– Cultivo faríngeo positivo para estreptococos beta-hemolíticos
del grupo A.
Estos criterios son los denominados mínimamente
aceptables. No obstante, cada caso debe ser evaluado en
particular sopesando los siguientes factores:
– Los episodios de amigdalitis son incapacitantes e impiden
el desarrollo normal de las actividades del niño.
– Tratamiento adecuado en cada episodio.
– Los episodios de amigdalitis trastornan la vida familiar
y laboral de los padres
La curva de crecimiento del niño se estanca sin otra
razón que lo explique.
– Los episodios de amigdalitis deberían estar documentados
en la historia clínica del paciente. Si no es así, y la
historia clínica ofrece dudas, se procederá al seguimiento
del paciente durante 6 meses para confirmar el patrón clínico
y poder considerar la indicación de la operación.
2. Absceso periamigdalino recurrente
Se considera indicación quirúrgica la presentación de
dos casos consecutivos de absceso periamigdalino3.
3. Adenitis cervical recurrente
Se define como adenitis cervical el siguiente cuadro clínico:
– Inflamación aguda de adenopatías cervicales múltiples.
– Fiebre superior a 38º y malestar general.
– Más de 3 días de duración.
– Ausencia de infección respiratoria baja.
– Coexistencia de infección respiratoria alta o amigdalitis
aguda.
Se define como adenitis cervical recurrente la repetición
de este cuadro clínico con la misma frecuencia considerada
para la amigdalitis recurrente.
Las consideraciones a la hora de evaluar estos casos
son las mismas que las descritas para la amigdalitis recurrente
EVIDENCIA CIENTÍFICA
La Amigdalectomía es ampliamente realizada para la
amigdalitis aguda recurrente o crónica. No hay estudios
controlados con asignación al azar que proporcionen evidencia
que permita guiar a los clínicos en la formulación de
las indicaciones para la cirugía en adultos o niños
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA EN EL
SUEÑO (SAOS)
Definición
Es una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada
por una obstrucción parcial y prolongada de la
vía aérea superior, y/o una obstrucción completa intermitente
(apnea obstructiva), que interrumpe la ventilación
normal durante el sueño y altera los patrones del sueño
normal6,7.
Epidemiología
El SAOS afecta al 3% de los niños, de los que el 8%-12
roncan todas las noches8,9. El pico de prevalencia se produce
entre los 2 y 8 años, que es cuando la hipertrofia del tejido
linfoide alcanza su mayor tamaño. Sin embargo la obstrucción
de la vía aérea en el niño durante el sueño no debe
atribuirse únicamente a la hipertrofia de las amígdalas y
adenoides.
Complicaciones: Los SAOS no tratados pueden provocar
complicaciones graves, como retraso en el desarrollo,
cor pulmonale y retraso mental
Clínica
Síntomas nocturnos:
– Ronquidos nocturnos habituales.
– Sueño intranquilo, con cama revuelta.
– Esfuerzos respiratorios ineficaces, con despertares
durante el sueño (arousals).
– Períodos de más de 5 segundos de duración sin flujo
aéreo respiratorio (apnea/hipopnea).
– Enuresis.
Síntomas diurnos:
– Dificultad respiratoria.
– Rinolalia cerrada.
– Voz gangosa.
– La somnolencia puede ocurrir pero es más frecuente
en adultos.
– Hiperactividad.
Repercusión en el desarrollo ponderoestatural.
– Descenso del rendimiento escolar.
– Problemas de comportamiento.
– En casos graves Cor pulmonale.
Los factores de riesgo son hipertrofia adenoamigdalar,
obesidad, anomalías craneofaciales, alteraciones neuromusculares
y Síndrome de Down.
El SAOS debe distinguirse del Ronquido Primario
(RP), éste se define como un ronquido sin apnea obstructiva,
despertares frecuentes y alteraciones de la oxigenación.
Aunque el Ronquido Primario normalmente se considera
benigno, no ha sido bien valorado porque muchas veces la
mayoría de los estudios de los niños roncadores no distinguen
entre SAOS y RP
Métodos de diagnóstico
Historia clínica.
Exploración física.
Pulxiosimetría.
Polisomnografía.
Es preciso realizar un diagnóstico exacto, no solamente
para realizar un tratamiento correcto y evitar cirugías u
otros tratamientos innecesarios, si no también para determinar
qué niños tienen riesgos de complicaciones en el tratamiento.
La polisomnografía nocturna es la única técnica diagnóstica
que cuantifica las anomalías ventilatorias y del sueño,
asociadas con los trastornos respiratorios del sueño.
Puede hacerse a cualquier edad y actualmente es el "Gold
Standard" de las técnicas diagnósticas. La PSM puede distinguir
entre el SAOS y el RP.
La oximetría nocturna puede ser útil si demuestra un
patrón de desaturaciones cíclicas, Brouillette12 realizó oximetrías
en un grupo de niños con sospecha de SAOS y los
comparó con PSM. Encontró unos valores predictivos positivos
del 97% y negativos del 47%, lo que indica que si los
resultados son positivos la oximetría es útil. Si la oximetría
es negativa es preciso realiza una PSM para el diagnóstico
de certeza.
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA
DURANTE EL SUEÑO
El grado de severidad viene definido por el grado más
severo de las 3 circunstancias que se valoran, adormecimiento
y/o somnolencia, anormalidades en el intercambio
gaseoso y alteraciones respiratorias (índice apnea/hipopnea)
(IAH)13.
Adormecimiento y/o somnolencia:
– Leve: el adormecimiento y/o somnolencia está presente
sólo cuando el paciente está sedentario o cuando está
realizando una actividad que requiere poca atención, puede
no estar presente todo el día.
– Moderado: adormecimiento y/o somnolencia diaria
que ocurre cuando realiza actividades mínimas o que requieren
un grado moderado de atención
Severo: adormecimiento y/o somnolencia diaria durante
actividades las actividades laborales o tareas que requieren
una atención importante. También cuando se produce
una gran deterioro en las actividades sociales y
ocupacionales.
Anomalías en el intercambio gaseoso:
– Leve: la saturación media de oxígeno es igual o mayor
del 90% y la saturación mínima de oxígeno es mayor o
igual del 85%.
– Moderada: la saturación media de oxígeno es igual o
mayor del 90% con una saturación mínima de oxígeno igual
o mayor del 70%.
– Severa: la saturación media de oxígeno es menor del
90% o la saturación mínima de oxígeno es menor del 70%.
Alteración respiratoria:
– Leve: IAH 6 – 20.
– Moderada: IAH 21 – 40.
– Severa: IAH > 40.
En los niños el adormecimiento y/o somnolencia diaria
durante las actividades escolares, asociado a una disminución
igual o superior al 4% de saturación de oxígeno y/o
asociado a un cambio en el ritmo cardiaco igual o mayor de
un 25%, y un IAH igual o mayor de 5 debe ser considerado
como grado severo
TRATAMIENTO
La Amigdalectomía y Adenoidectomía es el tratamiento
más adecuado para la mayoría de los niños que padecen
SAOS, y puede reducir de forma significativa las alteraciones
del comportamiento, aprendizaje y otros síntomas, tanto
nocturnos como diurnos
La Adenoidectomía sola puede no ser suficiente.
En niños obesos la adenoamigdalectomía puede tener
resultados menos satisfactorios, pero en general es la terapéutica
de primera línea en estos pacientes
CONTRAINDICACIONES DE LA
AMIGDALECTOMÍA
La decisión de realizar o no una Amigdalectomía es un
ejercicio difícil porque en él están implicados factores médicos,
éticos, morales, económicos, etc. Ha sido además a lo
largo del tiempo tremendamente debatido y las teorías en
las que se sustenta la decisión, cambiantes a lo largo de los
años. No ha sido además sólo una preocupación médico
científica sino que ha trascendido a la opinión pública con
presiones más o menos indirectas desde la prensa, la literatura
y los estamentos político sanitarios.
Si hacemos un recorrido en las diferentes etapas observamos
indicaciones cambiantes o incluso el mismo razonamiento
sustentado por dos profesionales distintos que utilizaban
el mismo argumento como indicación y como
contraindicación. Consecuencia de ello, ha existido libertad
entre los profesionales a la hora de decidir por qué existían
pocos estudios que avalaran cualquiera de las posturas. En
este punto comienzan a aparecer críticas en relación con la
escasa racionalidad en las indicaciones. Así Bolande publica
un artículo que titula "Ritualistic surgery. Circumcision and
tonsillectomy
Posteriormente, en 1976, Shaikh y cols18 indican la necesidad
de dejar de realizar amigdalectomías mientras no
existan criterios científicos claros y contrastados en cuanto a
los beneficios de su realización. Posteriormente Einhorn19
señaló que no existe ninguna indicación real que justifique
la Amigdalectomía.
Se han establecido índices para facilitar la decisión de
cuándo realizar o no la intervención
Pretendemos llegar al
acuerdo de señalar las situaciones en las que la Amigdalectomía
está contraindicada.
Deben excluirse, por tanto, de la opción quirúrgica
aquellos pacientes cuyos episodios de Amigdalectomía no
estén claramente documentados o contrastados.
Contraindicación de la cirugía sería también la alteración
en la función del paladar: Fisura palatina evidente o
submucosa, patología neurológica o neuromuscular que
afecte la función del paladar y/o faringe.
La cirugía amigdalar es generalmente sangrante. La
complicación más frecuente y preocupante es la hemorragia
precoz y tardía. Debe evitarse su realización en pacientes
que presenten alteraciones hematológicas como anemia
o afectación de la coagulación. Hay que corregir previamente
las concentraciones de hemoglobina menores a 10
gm/dl o cuando el hematocrito es menor del 30%. Hay
que conocer la historia familiar de sangrados frecuentes o
enfermedades hematológicas. La presencia de patología
hematológica no es una contraindicación para esta cirugía,
lo que se debe hacer es tratar dichas alteraciones de forma
adecuada.
Debe valorarse el estado respiratorio. Por esto, enfermedades
de la vía aérea inferior como asma no controlada
durante un largo periodo de tiempo, debe ser una contraindicación
hasta que se establezca la buena funcionalidad respiratoria21.
No se recomienda la realización de la intervención en
pacientes con infecciones recientes, señalándose la necesidad
de esperar al menos 3 semanas para reducir el riesgo
de hemorragia, salvo que la situación vital del paciente lo
impida (obstrucción respiratoria).
No existe relación entre la enfermedad amigdalar y las
enfermedades de oído medio por lo que no existe justificación
científica alguna que avale su realización para tratar
estos procesos22.
Se comprueba cada vez con mayor frecuencia la asociación
de alergia en niños que presentan episodios de
amigdalitis recurrentes. Hay que realizar tratamiento previo
del proceso alérgico ya que puede cambiar el devenir de las
recurrencias de la infección.
VALORACIÓN DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DE LAS ADENOIDITIS
El tejido adenoideo (vegetaciones adenoideas), son pequeñas
estructuras linfoides repartidas por la nasofaringe
especialmente en su pared posterior y techo, que forman
parte del anillo de Waldelyer.
Las adenoides causan enfermedad cuando se hipertrofian.
Su hipertrofia está causada por la propia infección del
tejido adenoideo o como consecuencia de la infección de las
estructuras paranasales. El resultado de la hipertrofia de
adenoides es la obstrucción nasal con retención de las secreciones,
la dificultad para la respiración por esa vía y la facilitación
de infecciones locales.
La hipertrofia intensa provoca la obstrucción grave de
la respiración nasal y causa el Síndrome de la Apnea Obstructiva
del Sueño (SAOS)23. Cuadros obstructivos menores
producen en el niño una gran variedad de síntomas, como
respiración bucal con riesgo de deformidad palatina, ronquidos,
tos, halitosis y propensión a la sinusitis crónica. Sin
embargo, la hipertrofia de adenoides y la sinusitis crónica
tienen una clínica muy similar, resultando difícil en muchos
casos saber cuál es la causa principal del cuadro conocido
como rinosinusitis crónica24. Hay autores que sostienen que
la infección bacteriana del tejido adenoideo es el reservorio
principal y el origen de la sinusitis crónica25, aunque no todos
los hallazgos confirman esta hipótesis24, mientras que
otros autores piensan que la inflamación de la mucosa nasal
por extensión de la inflamación sinusal y el drenaje de sus
secreciones, especialmente si ocurre en gran espacio del meato
medio en el que se abren los senos maxilares y los senos
etmoidales, puede causar un cuadro obstructivo semejante
al originado por la hipertrofia de adenoides26.
El diagnóstico de hipertrofia de adenoides se puede
hacer por examen directo, radiografía lateral de faringe, endoscopia,
tomografía computerizada (TC) o resonancia
magnética. La exploración directa y la radiografía convencional
tienen una baja sensibilidad diagnóstica comparada
con la endoscopia27, pero ésta no siempre es posible de realizar
en el niño por falta de colaboración adecuada. El TC es
sensible, pero tiene un elevado índice de radiación, siendo
preferible en este sentido la resonancia magnética28. Sin embargo,
estas dos técnicas de imagen son costosas y complejas
de hacer en el niño, por lo que su uso se limita a casos
especiales.
Medición del tamaño adenoideo
Es evidente que la existencia de una hipertrofia adenoidea
que obstruya completamente ambas coanas se beneficia
de la realización de Adenoidectomía. Ahora bien son
suficientes los síntomas del paciente para diagnosticar la
presencia de hipertrofia adenoidea o son necesarios otros
métodos para medir el tamaño de las adenoides.
Paradise et al29 utilizan un índice de obstrucción nasal
basándose en datos clínicos, según el grado de respiración
bucal y los cambios en la voz al ocluir narinas. Afirman que
dicho índice proporciona un grado de fiabilidad importante
acerca de la existencia de hipertrofia adenoidea, sobre todo
en los extremos de no obstrucción o de marcada obstrucción.
Evitan así otras exploraciones complementarias en un
determinado porcentaje de niños.
Otros métodos para la medición del tamaño adenoideo
incluyen la clásica radiografía lateral de cráneo30,31, la visualización
directa por fibroscopia32 o incluso en los últimos
años se ha postulado el uso de la rinometría acústica como
método no invasivo para la medición del tamaño adenoideo33.
La bibliografía consultada parece aceptar que el método
ideal para la medición del tamaño adenoideo es la visualización
directa de la nasofaringe mediante fibroscopia32,34.
Otros autores defienden el uso del coeficiente adenoideo-
nasofaringeo de Fujioka30,31, obtenido a partir de la radiografía
lateral de cráneo, como método valido y que se
correlaciona adecuadamente con la hipertrofia adenoidea
que ocasiona clínica significativa. Este coeficiente expresa la
relación existente el tamaño adenoideo y la columna nasofaríngea,
siendo valores mayores de 0,80 sugestivos de hipertrofia
adenoidea que podría beneficiarse de la cirugía.
Finalmente los estudios más recientes33 utilizan la rinometría
acústica para medir el área de sección transversa nasofaringea,
observando una buena correlación clínica entre
los datos obtenidos por rinometría acústica y el tamaño
adenoideo, ya sea visualizado por fibroscopia o calculado
en base al coeficiente adenoideo–nasofaringeo de Fujioka.
El tratamiento de la hipertrofia adenoidea grave es
quirúrgico (Adenoidectomía), pero dado el solapamiento
con la sinusitis crónica, algunos autores26, proponen en casos
dudosos un tratamiento antibiótico y anti-inflamatorio
previo a la intervención para descartar el origen infeccioso
INDICACIONES DE LA ADENOIDECTOMÍA
No existen unos criterios quirúrgicos estrictos para la
realización de la Adenoidectomía, sino más bien una serie
de recomendaciones inspiradas en bases científicas y apoyadas
en la bibliografía internacional y experiencia de los diferentes
grupos de trabajo. Hoy día todavía sigue siendo la
indicación de la Adenoidectomía un juicio individual que
depende de la enfermedad, experiencia clínica y personalidad
del cirujano. La decisión final de la Adenoidectomía la
tomará el otorrinolaringólogo, teniendo en cuenta dichas recomendaciones
y estudiando e individualizando cada caso
clínico concreto.
Según el informe de expertos consensuado por las Sociedades
Españolas de ORL y la Asociación Española de Pediatría1,
y protocolo de Amigdalectomía y Adenoidectomía
de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo, de la Comunidad de Madrid, las indicaciones
de la Adenoidectomía son:
1) Hipertrofia adenoidea que origina insuficiencia respiratoria
nasal mantenida, documentada por radiografía lateral
de cráneo, que confirma la masa adenoidea y hace patente
una reducción marcada del calibre de la vía aérea.
Esta indicación quirúrgica debe establecerse con mayor
énfasis cuando la hipertrofia adenoidea coexiste con:
– Malformación craneofacial.
– Otitis media aguda recidivante, otitis media crónica
u otitis media secretora persistente.
2) Infección adenoidea, que aun sin dificultad respiratoria
marcada, tenga repercusión ótica repetida o persistente.
Según este mismo informe1, es necesario evaluar cuidadosamente
la indicación de Adenoidectomía y tener precauciones
en caso de:
1) Malformación paladar o de la úvula, ya que la intervención
puede provocar como secuela una rinolalia abierta.
2) La Adenoidectomía en niños menores de dos años,
debe siempre sustentarse en una situación clínica que la haga
muy necesaria.
A nuestro modo de ver y según las publicaciones realizadas
en los últimos años29-32 las indicaciones de Adenoidectomía
pueden dividirse en:
1) Prioritarias:
– Hipertrofia adenoidea que coexiste con un cuadro
clínico de SAOS severo.
– Sospecha enfermedad maligna.
2) Relativas:
Hipertrofia adenoidea (manifestada como respiración
bucal, ronquidos persistentes nocturnos, rinorrea bilateral
persistente, insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada)
que origina insuficiencia respiratoria nasal mantenida y
que coexiste con:
– Síndrome SAOS.
– Malformación craneofacial.
– Infecciones:
1) Otitis media aguda recidivante.
2) Otitis media crónica.
3) Otitis media secretora.
4) Rinosinusitis.
No existen criterios clínicos ni estudios que avalen la
realización de Adenoidectomía con el fin de mejorar el desarrollo
ponderal del niño, su apetito o tratar una situación de
halitosis.
ADENOIDECTOMÍA Y CRECIMIENTO
DENTOFACIAL
Se ha postulado por algunos autores35,36 que una obstrucción
nasal crónica provocada por una hipertrofia adenoidea
sería causa de un crecimiento dentofacial alterado.
Debido a ello son numerosas las consultas de pacientes remitidos
por el ortodoncista para realización de una Adenoidectomía.
La verdad es que no existen estudios que avalen esta
hipótesis y no se produce una mejoría clara del crecimiento
dentofacial tras la Adenoidectomía; si bien es cierto
que los niños con obstrucción respiratoria nasal suelen tener
unos rasgos bucocraneofaciales característicos, los
cuales fueron expresados por Guilleminault en su escala
clínica37.
Los niños con puntuaciones superiores a 13 en dicha
escala presentan un mayor riesgo de padecer SAOS y asociaran
con casi toda seguridad problemas en el desarrollo
dentofacial.
Por tanto el crecimiento dentofacial alterado per se no
es una indicación de Adenoidectomía, si no coexiste además
una hipertrofia adenoidea con síntomas clínicos de
obstrucción nasal
ADENOIDECTOMÍA Y RINOSINUSITIS
CRÓNICA
La relación entre hipertrofia adenoidea y problemas rinosinusales
crónicos es poco clara. Aún así, hay autores38,39
que postulan la realización de Adenoidectomía en niños
con infecciones nasosinusales de repetición antes de considerar
la realización de la cirugía endoscópica nasosinusal.
Según estos autores, la Adenoidectomía disminuiría el
éstasis de secreciones en las fosas nasales, favoreciendo con
ello la ventilación nasosinusal.
ADENOIDECTOMÍA Y PATOLOGÍA OÍDO
MEDIO
La estrecha relación existente entre la trompa de Eustaquio
y el tejido adenoideo ha hecho pensar en el posible beneficio
que tendría la Adenoidectomía en pacientes con patología
recidivante o crónica del oído medio: Otitis media aguda recidivante,
Otitis seromucosa (OSM) crónica o persistente.
Ello promovió multitud de estudios en los que parecía
demostrarse que la Adenoidectomía mejoraba la situación
del oído medio en estos pacientes40,41.
Sin embargo los últimos estudios realizados no avalan
esta teoría y las recomendaciones de mayo 2004 del "Subcomité
de Otitis media con efusión", formado por miembros
de la Academia Americana de Médicos de Familia, Academia
Americana de Pediatras y Academia Americana de
Otorrinolaringólogos son claras42.
1) En un niño con problemas crónicos o recidivantes
en oído medio en el que nos planteamos la realización de
cirugía, la colocación de drenajes transtimpánicos (DTT) es
el procedimiento ideal de inicio.
2) La Adenoidectomía no debe realizarse de manera
inicial a no ser que coexista una indicación diferente para
ello (obstrucción nasal crónica, SAOS, etc.).
3) Si el niño necesita una segunda cirugía por OSM, se
recomienda la realización de Adenoidectomía + miringotomía
(con o sin inserción de DTT), ya que ello disminuye en
un 50% la necesidad de futuras intervenciones.
4) La Amigdalectomía de forma aislada o la miringotomía
como cirugía única no deben utilizarse en el tratamiento
de la OSM.
5) Los beneficios de la Adenoidectomía se observan en
niños de dos años, pero son más claros en niños de tres o
más años e independientes del tamaño adenoideo
Se definen como amigdalitis de repetición o amigdalitis
recurrentes las siguientes situaciones clínicas
– 7 o más episodios de amigdalitis aguda al año en el
último año o,
– 5 episodios al año en los últimos 2 años o,
– 3 episodios al año en los últimos 3 años.
– Síntomas persistentes durante al menos 1 año.
Además cada episodio debe cumplir, al menos, uno de
los siguientes criterios:
– Exudado purulento sobre las amígdalas.
– Fiebre superior a 38ºC.
– Linfadenopatías cervicales anteriores.
– Cultivo faríngeo positivo para estreptococos beta-hemolíticos
del grupo A.
Estos criterios son los denominados mínimamente
aceptables. No obstante, cada caso debe ser evaluado en
particular sopesando los siguientes factores:
– Los episodios de amigdalitis son incapacitantes e impiden
el desarrollo normal de las actividades del niño.
– Tratamiento adecuado en cada episodio.
– Los episodios de amigdalitis trastornan la vida familiar
y laboral de los padres
La curva de crecimiento del niño se estanca sin otra
razón que lo explique.
– Los episodios de amigdalitis deberían estar documentados
en la historia clínica del paciente. Si no es así, y la
historia clínica ofrece dudas, se procederá al seguimiento
del paciente durante 6 meses para confirmar el patrón clínico
y poder considerar la indicación de la operación.
2. Absceso periamigdalino recurrente
Se considera indicación quirúrgica la presentación de
dos casos consecutivos de absceso periamigdalino3.
3. Adenitis cervical recurrente
Se define como adenitis cervical el siguiente cuadro clínico:
– Inflamación aguda de adenopatías cervicales múltiples.
– Fiebre superior a 38º y malestar general.
– Más de 3 días de duración.
– Ausencia de infección respiratoria baja.
– Coexistencia de infección respiratoria alta o amigdalitis
aguda.
Se define como adenitis cervical recurrente la repetición
de este cuadro clínico con la misma frecuencia considerada
para la amigdalitis recurrente.
Las consideraciones a la hora de evaluar estos casos
son las mismas que las descritas para la amigdalitis recurrente
EVIDENCIA CIENTÍFICA
La Amigdalectomía es ampliamente realizada para la
amigdalitis aguda recurrente o crónica. No hay estudios
controlados con asignación al azar que proporcionen evidencia
que permita guiar a los clínicos en la formulación de
las indicaciones para la cirugía en adultos o niños
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA EN EL
SUEÑO (SAOS)
Definición
Es una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada
por una obstrucción parcial y prolongada de la
vía aérea superior, y/o una obstrucción completa intermitente
(apnea obstructiva), que interrumpe la ventilación
normal durante el sueño y altera los patrones del sueño
normal6,7.
Epidemiología
El SAOS afecta al 3% de los niños, de los que el 8%-12
roncan todas las noches8,9. El pico de prevalencia se produce
entre los 2 y 8 años, que es cuando la hipertrofia del tejido
linfoide alcanza su mayor tamaño. Sin embargo la obstrucción
de la vía aérea en el niño durante el sueño no debe
atribuirse únicamente a la hipertrofia de las amígdalas y
adenoides.
Complicaciones: Los SAOS no tratados pueden provocar
complicaciones graves, como retraso en el desarrollo,
cor pulmonale y retraso mental
Clínica
Síntomas nocturnos:
– Ronquidos nocturnos habituales.
– Sueño intranquilo, con cama revuelta.
– Esfuerzos respiratorios ineficaces, con despertares
durante el sueño (arousals).
– Períodos de más de 5 segundos de duración sin flujo
aéreo respiratorio (apnea/hipopnea).
– Enuresis.
Síntomas diurnos:
– Dificultad respiratoria.
– Rinolalia cerrada.
– Voz gangosa.
– La somnolencia puede ocurrir pero es más frecuente
en adultos.
– Hiperactividad.
Repercusión en el desarrollo ponderoestatural.
– Descenso del rendimiento escolar.
– Problemas de comportamiento.
– En casos graves Cor pulmonale.
Los factores de riesgo son hipertrofia adenoamigdalar,
obesidad, anomalías craneofaciales, alteraciones neuromusculares
y Síndrome de Down.
El SAOS debe distinguirse del Ronquido Primario
(RP), éste se define como un ronquido sin apnea obstructiva,
despertares frecuentes y alteraciones de la oxigenación.
Aunque el Ronquido Primario normalmente se considera
benigno, no ha sido bien valorado porque muchas veces la
mayoría de los estudios de los niños roncadores no distinguen
entre SAOS y RP
Métodos de diagnóstico
Historia clínica.
Exploración física.
Pulxiosimetría.
Polisomnografía.
Es preciso realizar un diagnóstico exacto, no solamente
para realizar un tratamiento correcto y evitar cirugías u
otros tratamientos innecesarios, si no también para determinar
qué niños tienen riesgos de complicaciones en el tratamiento.
La polisomnografía nocturna es la única técnica diagnóstica
que cuantifica las anomalías ventilatorias y del sueño,
asociadas con los trastornos respiratorios del sueño.
Puede hacerse a cualquier edad y actualmente es el "Gold
Standard" de las técnicas diagnósticas. La PSM puede distinguir
entre el SAOS y el RP.
La oximetría nocturna puede ser útil si demuestra un
patrón de desaturaciones cíclicas, Brouillette12 realizó oximetrías
en un grupo de niños con sospecha de SAOS y los
comparó con PSM. Encontró unos valores predictivos positivos
del 97% y negativos del 47%, lo que indica que si los
resultados son positivos la oximetría es útil. Si la oximetría
es negativa es preciso realiza una PSM para el diagnóstico
de certeza.
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA
DURANTE EL SUEÑO
El grado de severidad viene definido por el grado más
severo de las 3 circunstancias que se valoran, adormecimiento
y/o somnolencia, anormalidades en el intercambio
gaseoso y alteraciones respiratorias (índice apnea/hipopnea)
(IAH)13.
Adormecimiento y/o somnolencia:
– Leve: el adormecimiento y/o somnolencia está presente
sólo cuando el paciente está sedentario o cuando está
realizando una actividad que requiere poca atención, puede
no estar presente todo el día.
– Moderado: adormecimiento y/o somnolencia diaria
que ocurre cuando realiza actividades mínimas o que requieren
un grado moderado de atención
Severo: adormecimiento y/o somnolencia diaria durante
actividades las actividades laborales o tareas que requieren
una atención importante. También cuando se produce
una gran deterioro en las actividades sociales y
ocupacionales.
Anomalías en el intercambio gaseoso:
– Leve: la saturación media de oxígeno es igual o mayor
del 90% y la saturación mínima de oxígeno es mayor o
igual del 85%.
– Moderada: la saturación media de oxígeno es igual o
mayor del 90% con una saturación mínima de oxígeno igual
o mayor del 70%.
– Severa: la saturación media de oxígeno es menor del
90% o la saturación mínima de oxígeno es menor del 70%.
Alteración respiratoria:
– Leve: IAH 6 – 20.
– Moderada: IAH 21 – 40.
– Severa: IAH > 40.
En los niños el adormecimiento y/o somnolencia diaria
durante las actividades escolares, asociado a una disminución
igual o superior al 4% de saturación de oxígeno y/o
asociado a un cambio en el ritmo cardiaco igual o mayor de
un 25%, y un IAH igual o mayor de 5 debe ser considerado
como grado severo
TRATAMIENTO
La Amigdalectomía y Adenoidectomía es el tratamiento
más adecuado para la mayoría de los niños que padecen
SAOS, y puede reducir de forma significativa las alteraciones
del comportamiento, aprendizaje y otros síntomas, tanto
nocturnos como diurnos
La Adenoidectomía sola puede no ser suficiente.
En niños obesos la adenoamigdalectomía puede tener
resultados menos satisfactorios, pero en general es la terapéutica
de primera línea en estos pacientes
CONTRAINDICACIONES DE LA
AMIGDALECTOMÍA
La decisión de realizar o no una Amigdalectomía es un
ejercicio difícil porque en él están implicados factores médicos,
éticos, morales, económicos, etc. Ha sido además a lo
largo del tiempo tremendamente debatido y las teorías en
las que se sustenta la decisión, cambiantes a lo largo de los
años. No ha sido además sólo una preocupación médico
científica sino que ha trascendido a la opinión pública con
presiones más o menos indirectas desde la prensa, la literatura
y los estamentos político sanitarios.
Si hacemos un recorrido en las diferentes etapas observamos
indicaciones cambiantes o incluso el mismo razonamiento
sustentado por dos profesionales distintos que utilizaban
el mismo argumento como indicación y como
contraindicación. Consecuencia de ello, ha existido libertad
entre los profesionales a la hora de decidir por qué existían
pocos estudios que avalaran cualquiera de las posturas. En
este punto comienzan a aparecer críticas en relación con la
escasa racionalidad en las indicaciones. Así Bolande publica
un artículo que titula "Ritualistic surgery. Circumcision and
tonsillectomy
Posteriormente, en 1976, Shaikh y cols18 indican la necesidad
de dejar de realizar amigdalectomías mientras no
existan criterios científicos claros y contrastados en cuanto a
los beneficios de su realización. Posteriormente Einhorn19
señaló que no existe ninguna indicación real que justifique
la Amigdalectomía.
Se han establecido índices para facilitar la decisión de
cuándo realizar o no la intervención
Pretendemos llegar al
acuerdo de señalar las situaciones en las que la Amigdalectomía
está contraindicada.
Deben excluirse, por tanto, de la opción quirúrgica
aquellos pacientes cuyos episodios de Amigdalectomía no
estén claramente documentados o contrastados.
Contraindicación de la cirugía sería también la alteración
en la función del paladar: Fisura palatina evidente o
submucosa, patología neurológica o neuromuscular que
afecte la función del paladar y/o faringe.
La cirugía amigdalar es generalmente sangrante. La
complicación más frecuente y preocupante es la hemorragia
precoz y tardía. Debe evitarse su realización en pacientes
que presenten alteraciones hematológicas como anemia
o afectación de la coagulación. Hay que corregir previamente
las concentraciones de hemoglobina menores a 10
gm/dl o cuando el hematocrito es menor del 30%. Hay
que conocer la historia familiar de sangrados frecuentes o
enfermedades hematológicas. La presencia de patología
hematológica no es una contraindicación para esta cirugía,
lo que se debe hacer es tratar dichas alteraciones de forma
adecuada.
Debe valorarse el estado respiratorio. Por esto, enfermedades
de la vía aérea inferior como asma no controlada
durante un largo periodo de tiempo, debe ser una contraindicación
hasta que se establezca la buena funcionalidad respiratoria21.
No se recomienda la realización de la intervención en
pacientes con infecciones recientes, señalándose la necesidad
de esperar al menos 3 semanas para reducir el riesgo
de hemorragia, salvo que la situación vital del paciente lo
impida (obstrucción respiratoria).
No existe relación entre la enfermedad amigdalar y las
enfermedades de oído medio por lo que no existe justificación
científica alguna que avale su realización para tratar
estos procesos22.
Se comprueba cada vez con mayor frecuencia la asociación
de alergia en niños que presentan episodios de
amigdalitis recurrentes. Hay que realizar tratamiento previo
del proceso alérgico ya que puede cambiar el devenir de las
recurrencias de la infección.
VALORACIÓN DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DE LAS ADENOIDITIS
El tejido adenoideo (vegetaciones adenoideas), son pequeñas
estructuras linfoides repartidas por la nasofaringe
especialmente en su pared posterior y techo, que forman
parte del anillo de Waldelyer.
Las adenoides causan enfermedad cuando se hipertrofian.
Su hipertrofia está causada por la propia infección del
tejido adenoideo o como consecuencia de la infección de las
estructuras paranasales. El resultado de la hipertrofia de
adenoides es la obstrucción nasal con retención de las secreciones,
la dificultad para la respiración por esa vía y la facilitación
de infecciones locales.
La hipertrofia intensa provoca la obstrucción grave de
la respiración nasal y causa el Síndrome de la Apnea Obstructiva
del Sueño (SAOS)23. Cuadros obstructivos menores
producen en el niño una gran variedad de síntomas, como
respiración bucal con riesgo de deformidad palatina, ronquidos,
tos, halitosis y propensión a la sinusitis crónica. Sin
embargo, la hipertrofia de adenoides y la sinusitis crónica
tienen una clínica muy similar, resultando difícil en muchos
casos saber cuál es la causa principal del cuadro conocido
como rinosinusitis crónica24. Hay autores que sostienen que
la infección bacteriana del tejido adenoideo es el reservorio
principal y el origen de la sinusitis crónica25, aunque no todos
los hallazgos confirman esta hipótesis24, mientras que
otros autores piensan que la inflamación de la mucosa nasal
por extensión de la inflamación sinusal y el drenaje de sus
secreciones, especialmente si ocurre en gran espacio del meato
medio en el que se abren los senos maxilares y los senos
etmoidales, puede causar un cuadro obstructivo semejante
al originado por la hipertrofia de adenoides26.
El diagnóstico de hipertrofia de adenoides se puede
hacer por examen directo, radiografía lateral de faringe, endoscopia,
tomografía computerizada (TC) o resonancia
magnética. La exploración directa y la radiografía convencional
tienen una baja sensibilidad diagnóstica comparada
con la endoscopia27, pero ésta no siempre es posible de realizar
en el niño por falta de colaboración adecuada. El TC es
sensible, pero tiene un elevado índice de radiación, siendo
preferible en este sentido la resonancia magnética28. Sin embargo,
estas dos técnicas de imagen son costosas y complejas
de hacer en el niño, por lo que su uso se limita a casos
especiales.
Medición del tamaño adenoideo
Es evidente que la existencia de una hipertrofia adenoidea
que obstruya completamente ambas coanas se beneficia
de la realización de Adenoidectomía. Ahora bien son
suficientes los síntomas del paciente para diagnosticar la
presencia de hipertrofia adenoidea o son necesarios otros
métodos para medir el tamaño de las adenoides.
Paradise et al29 utilizan un índice de obstrucción nasal
basándose en datos clínicos, según el grado de respiración
bucal y los cambios en la voz al ocluir narinas. Afirman que
dicho índice proporciona un grado de fiabilidad importante
acerca de la existencia de hipertrofia adenoidea, sobre todo
en los extremos de no obstrucción o de marcada obstrucción.
Evitan así otras exploraciones complementarias en un
determinado porcentaje de niños.
Otros métodos para la medición del tamaño adenoideo
incluyen la clásica radiografía lateral de cráneo30,31, la visualización
directa por fibroscopia32 o incluso en los últimos
años se ha postulado el uso de la rinometría acústica como
método no invasivo para la medición del tamaño adenoideo33.
La bibliografía consultada parece aceptar que el método
ideal para la medición del tamaño adenoideo es la visualización
directa de la nasofaringe mediante fibroscopia32,34.
Otros autores defienden el uso del coeficiente adenoideo-
nasofaringeo de Fujioka30,31, obtenido a partir de la radiografía
lateral de cráneo, como método valido y que se
correlaciona adecuadamente con la hipertrofia adenoidea
que ocasiona clínica significativa. Este coeficiente expresa la
relación existente el tamaño adenoideo y la columna nasofaríngea,
siendo valores mayores de 0,80 sugestivos de hipertrofia
adenoidea que podría beneficiarse de la cirugía.
Finalmente los estudios más recientes33 utilizan la rinometría
acústica para medir el área de sección transversa nasofaringea,
observando una buena correlación clínica entre
los datos obtenidos por rinometría acústica y el tamaño
adenoideo, ya sea visualizado por fibroscopia o calculado
en base al coeficiente adenoideo–nasofaringeo de Fujioka.
El tratamiento de la hipertrofia adenoidea grave es
quirúrgico (Adenoidectomía), pero dado el solapamiento
con la sinusitis crónica, algunos autores26, proponen en casos
dudosos un tratamiento antibiótico y anti-inflamatorio
previo a la intervención para descartar el origen infeccioso
INDICACIONES DE LA ADENOIDECTOMÍA
No existen unos criterios quirúrgicos estrictos para la
realización de la Adenoidectomía, sino más bien una serie
de recomendaciones inspiradas en bases científicas y apoyadas
en la bibliografía internacional y experiencia de los diferentes
grupos de trabajo. Hoy día todavía sigue siendo la
indicación de la Adenoidectomía un juicio individual que
depende de la enfermedad, experiencia clínica y personalidad
del cirujano. La decisión final de la Adenoidectomía la
tomará el otorrinolaringólogo, teniendo en cuenta dichas recomendaciones
y estudiando e individualizando cada caso
clínico concreto.
Según el informe de expertos consensuado por las Sociedades
Españolas de ORL y la Asociación Española de Pediatría1,
y protocolo de Amigdalectomía y Adenoidectomía
de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo, de la Comunidad de Madrid, las indicaciones
de la Adenoidectomía son:
1) Hipertrofia adenoidea que origina insuficiencia respiratoria
nasal mantenida, documentada por radiografía lateral
de cráneo, que confirma la masa adenoidea y hace patente
una reducción marcada del calibre de la vía aérea.
Esta indicación quirúrgica debe establecerse con mayor
énfasis cuando la hipertrofia adenoidea coexiste con:
– Malformación craneofacial.
– Otitis media aguda recidivante, otitis media crónica
u otitis media secretora persistente.
2) Infección adenoidea, que aun sin dificultad respiratoria
marcada, tenga repercusión ótica repetida o persistente.
Según este mismo informe1, es necesario evaluar cuidadosamente
la indicación de Adenoidectomía y tener precauciones
en caso de:
1) Malformación paladar o de la úvula, ya que la intervención
puede provocar como secuela una rinolalia abierta.
2) La Adenoidectomía en niños menores de dos años,
debe siempre sustentarse en una situación clínica que la haga
muy necesaria.
A nuestro modo de ver y según las publicaciones realizadas
en los últimos años29-32 las indicaciones de Adenoidectomía
pueden dividirse en:
1) Prioritarias:
– Hipertrofia adenoidea que coexiste con un cuadro
clínico de SAOS severo.
– Sospecha enfermedad maligna.
2) Relativas:
Hipertrofia adenoidea (manifestada como respiración
bucal, ronquidos persistentes nocturnos, rinorrea bilateral
persistente, insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada)
que origina insuficiencia respiratoria nasal mantenida y
que coexiste con:
– Síndrome SAOS.
– Malformación craneofacial.
– Infecciones:
1) Otitis media aguda recidivante.
2) Otitis media crónica.
3) Otitis media secretora.
4) Rinosinusitis.
No existen criterios clínicos ni estudios que avalen la
realización de Adenoidectomía con el fin de mejorar el desarrollo
ponderal del niño, su apetito o tratar una situación de
halitosis.
ADENOIDECTOMÍA Y CRECIMIENTO
DENTOFACIAL
Se ha postulado por algunos autores35,36 que una obstrucción
nasal crónica provocada por una hipertrofia adenoidea
sería causa de un crecimiento dentofacial alterado.
Debido a ello son numerosas las consultas de pacientes remitidos
por el ortodoncista para realización de una Adenoidectomía.
La verdad es que no existen estudios que avalen esta
hipótesis y no se produce una mejoría clara del crecimiento
dentofacial tras la Adenoidectomía; si bien es cierto
que los niños con obstrucción respiratoria nasal suelen tener
unos rasgos bucocraneofaciales característicos, los
cuales fueron expresados por Guilleminault en su escala
clínica37.
Los niños con puntuaciones superiores a 13 en dicha
escala presentan un mayor riesgo de padecer SAOS y asociaran
con casi toda seguridad problemas en el desarrollo
dentofacial.
Por tanto el crecimiento dentofacial alterado per se no
es una indicación de Adenoidectomía, si no coexiste además
una hipertrofia adenoidea con síntomas clínicos de
obstrucción nasal
ADENOIDECTOMÍA Y RINOSINUSITIS
CRÓNICA
La relación entre hipertrofia adenoidea y problemas rinosinusales
crónicos es poco clara. Aún así, hay autores38,39
que postulan la realización de Adenoidectomía en niños
con infecciones nasosinusales de repetición antes de considerar
la realización de la cirugía endoscópica nasosinusal.
Según estos autores, la Adenoidectomía disminuiría el
éstasis de secreciones en las fosas nasales, favoreciendo con
ello la ventilación nasosinusal.
ADENOIDECTOMÍA Y PATOLOGÍA OÍDO
MEDIO
La estrecha relación existente entre la trompa de Eustaquio
y el tejido adenoideo ha hecho pensar en el posible beneficio
que tendría la Adenoidectomía en pacientes con patología
recidivante o crónica del oído medio: Otitis media aguda recidivante,
Otitis seromucosa (OSM) crónica o persistente.
Ello promovió multitud de estudios en los que parecía
demostrarse que la Adenoidectomía mejoraba la situación
del oído medio en estos pacientes40,41.
Sin embargo los últimos estudios realizados no avalan
esta teoría y las recomendaciones de mayo 2004 del "Subcomité
de Otitis media con efusión", formado por miembros
de la Academia Americana de Médicos de Familia, Academia
Americana de Pediatras y Academia Americana de
Otorrinolaringólogos son claras42.
1) En un niño con problemas crónicos o recidivantes
en oído medio en el que nos planteamos la realización de
cirugía, la colocación de drenajes transtimpánicos (DTT) es
el procedimiento ideal de inicio.
2) La Adenoidectomía no debe realizarse de manera
inicial a no ser que coexista una indicación diferente para
ello (obstrucción nasal crónica, SAOS, etc.).
3) Si el niño necesita una segunda cirugía por OSM, se
recomienda la realización de Adenoidectomía + miringotomía
(con o sin inserción de DTT), ya que ello disminuye en
un 50% la necesidad de futuras intervenciones.
4) La Amigdalectomía de forma aislada o la miringotomía
como cirugía única no deben utilizarse en el tratamiento
de la OSM.
5) Los beneficios de la Adenoidectomía se observan en
niños de dos años, pero son más claros en niños de tres o
más años e independientes del tamaño adenoideo
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