Indicaciones de Adenoidectomía y Amigdalectomía:

1. Amigdalitis de repetición
Se definen como amigdalitis de repetición o amigdalitis
recurrentes las siguientes situaciones clínicas


– 7 o más episodios de amigdalitis aguda al año en el
último año o,
– 5 episodios al año en los últimos 2 años o,
– 3 episodios al año en los últimos 3 años.
– Síntomas persistentes durante al menos 1 año.
Además cada episodio debe cumplir, al menos, uno de
los siguientes criterios:
– Exudado purulento sobre las amígdalas.
– Fiebre superior a 38ºC.
– Linfadenopatías cervicales anteriores.
– Cultivo faríngeo positivo para estreptococos beta-hemolíticos
del grupo A.
Estos criterios son los denominados mínimamente
aceptables. No obstante, cada caso debe ser evaluado en
particular sopesando los siguientes factores:
– Los episodios de amigdalitis son incapacitantes e impiden
el desarrollo normal de las actividades del niño.
– Tratamiento adecuado en cada episodio.
– Los episodios de amigdalitis trastornan la vida familiar
y laboral de los padres


La curva de crecimiento del niño se estanca sin otra
razón que lo explique.
– Los episodios de amigdalitis deberían estar documentados
en la historia clínica del paciente. Si no es así, y la
historia clínica ofrece dudas, se procederá al seguimiento
del paciente durante 6 meses para confirmar el patrón clínico
y poder considerar la indicación de la operación.
2. Absceso periamigdalino recurrente
Se considera indicación quirúrgica la presentación de
dos casos consecutivos de absceso periamigdalino3.
3. Adenitis cervical recurrente
Se define como adenitis cervical el siguiente cuadro clínico:
– Inflamación aguda de adenopatías cervicales múltiples.
– Fiebre superior a 38º y malestar general.
– Más de 3 días de duración.
– Ausencia de infección respiratoria baja.
– Coexistencia de infección respiratoria alta o amigdalitis
aguda.

Se define como adenitis cervical recurrente la repetición
de este cuadro clínico con la misma frecuencia considerada
para la amigdalitis recurrente.
Las consideraciones a la hora de evaluar estos casos
son las mismas que las descritas para la amigdalitis recurrente


EVIDENCIA CIENTÍFICA
La Amigdalectomía es ampliamente realizada para la
amigdalitis aguda recurrente o crónica. No hay estudios
controlados con asignación al azar que proporcionen evidencia
que permita guiar a los clínicos en la formulación de
las indicaciones para la cirugía en adultos o niños


SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA EN EL
SUEÑO (SAOS)
Definición
Es una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada
por una obstrucción parcial y prolongada de la
vía aérea superior, y/o una obstrucción completa intermitente
(apnea obstructiva), que interrumpe la ventilación
normal durante el sueño y altera los patrones del sueño
normal6,7.
Epidemiología
El SAOS afecta al 3% de los niños, de los que el 8%-12
roncan todas las noches8,9. El pico de prevalencia se produce
entre los 2 y 8 años, que es cuando la hipertrofia del tejido
linfoide alcanza su mayor tamaño. Sin embargo la obstrucción
de la vía aérea en el niño durante el sueño no debe
atribuirse únicamente a la hipertrofia de las amígdalas y
adenoides.
Complicaciones: Los SAOS no tratados pueden provocar
complicaciones graves, como retraso en el desarrollo,
cor pulmonale y retraso mental


Clínica
Síntomas nocturnos:
– Ronquidos nocturnos habituales.
– Sueño intranquilo, con cama revuelta.
– Esfuerzos respiratorios ineficaces, con despertares
durante el sueño (arousals).
– Períodos de más de 5 segundos de duración sin flujo
aéreo respiratorio (apnea/hipopnea).
– Enuresis.
Síntomas diurnos:
– Dificultad respiratoria.
– Rinolalia cerrada.
– Voz gangosa.
– La somnolencia puede ocurrir pero es más frecuente
en adultos.
– Hiperactividad.

Repercusión en el desarrollo ponderoestatural.
– Descenso del rendimiento escolar.
– Problemas de comportamiento.
– En casos graves Cor pulmonale.
Los factores de riesgo son hipertrofia adenoamigdalar,
obesidad, anomalías craneofaciales, alteraciones neuromusculares
y Síndrome de Down.
El SAOS debe distinguirse del Ronquido Primario
(RP), éste se define como un ronquido sin apnea obstructiva,
despertares frecuentes y alteraciones de la oxigenación.
Aunque el Ronquido Primario normalmente se considera
benigno, no ha sido bien valorado porque muchas veces la
mayoría de los estudios de los niños roncadores no distinguen
entre SAOS y RP


Métodos de diagnóstico
Historia clínica.
Exploración física.
Pulxiosimetría.
Polisomnografía.
Es preciso realizar un diagnóstico exacto, no solamente
para realizar un tratamiento correcto y evitar cirugías u
otros tratamientos innecesarios, si no también para determinar
qué niños tienen riesgos de complicaciones en el tratamiento.
La polisomnografía nocturna es la única técnica diagnóstica
que cuantifica las anomalías ventilatorias y del sueño,
asociadas con los trastornos respiratorios del sueño.
Puede hacerse a cualquier edad y actualmente es el "Gold
Standard" de las técnicas diagnósticas. La PSM puede distinguir
entre el SAOS y el RP.
La oximetría nocturna puede ser útil si demuestra un
patrón de desaturaciones cíclicas, Brouillette12 realizó oximetrías
en un grupo de niños con sospecha de SAOS y los
comparó con PSM. Encontró unos valores predictivos positivos
del 97% y negativos del 47%, lo que indica que si los
resultados son positivos la oximetría es útil. Si la oximetría
es negativa es preciso realiza una PSM para el diagnóstico
de certeza.


SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA
DURANTE EL SUEÑO
El grado de severidad viene definido por el grado más
severo de las 3 circunstancias que se valoran, adormecimiento
y/o somnolencia, anormalidades en el intercambio
gaseoso y alteraciones respiratorias (índice apnea/hipopnea)
(IAH)13.
Adormecimiento y/o somnolencia:
– Leve: el adormecimiento y/o somnolencia está presente
sólo cuando el paciente está sedentario o cuando está
realizando una actividad que requiere poca atención, puede
no estar presente todo el día.
– Moderado: adormecimiento y/o somnolencia diaria
que ocurre cuando realiza actividades mínimas o que requieren
un grado moderado de atención


Severo: adormecimiento y/o somnolencia diaria durante
actividades las actividades laborales o tareas que requieren
una atención importante. También cuando se produce
una gran deterioro en las actividades sociales y
ocupacionales.
Anomalías en el intercambio gaseoso:
– Leve: la saturación media de oxígeno es igual o mayor
del 90% y la saturación mínima de oxígeno es mayor o
igual del 85%.
– Moderada: la saturación media de oxígeno es igual o
mayor del 90% con una saturación mínima de oxígeno igual
o mayor del 70%.
– Severa: la saturación media de oxígeno es menor del
90% o la saturación mínima de oxígeno es menor del 70%.
Alteración respiratoria:
– Leve: IAH 6 – 20.
– Moderada: IAH 21 – 40.
– Severa: IAH > 40.
En los niños el adormecimiento y/o somnolencia diaria
durante las actividades escolares, asociado a una disminución
igual o superior al 4% de saturación de oxígeno y/o
asociado a un cambio en el ritmo cardiaco igual o mayor de
un 25%, y un IAH igual o mayor de 5 debe ser considerado
como grado severo

TRATAMIENTO
La Amigdalectomía y Adenoidectomía es el tratamiento
más adecuado para la mayoría de los niños que padecen
SAOS, y puede reducir de forma significativa las alteraciones
del comportamiento, aprendizaje y otros síntomas, tanto
nocturnos como diurnos
La Adenoidectomía sola puede no ser suficiente.
En niños obesos la adenoamigdalectomía puede tener
resultados menos satisfactorios, pero en general es la terapéutica
de primera línea en estos pacientes


CONTRAINDICACIONES DE LA
AMIGDALECTOMÍA
La decisión de realizar o no una Amigdalectomía es un
ejercicio difícil porque en él están implicados factores médicos,
éticos, morales, económicos, etc. Ha sido además a lo
largo del tiempo tremendamente debatido y las teorías en
las que se sustenta la decisión, cambiantes a lo largo de los
años. No ha sido además sólo una preocupación médico
científica sino que ha trascendido a la opinión pública con
presiones más o menos indirectas desde la prensa, la literatura
y los estamentos político sanitarios.
Si hacemos un recorrido en las diferentes etapas observamos
indicaciones cambiantes o incluso el mismo razonamiento
sustentado por dos profesionales distintos que utilizaban
el mismo argumento como indicación y como
contraindicación. Consecuencia de ello, ha existido libertad
entre los profesionales a la hora de decidir por qué existían
pocos estudios que avalaran cualquiera de las posturas. En
este punto comienzan a aparecer críticas en relación con la
escasa racionalidad en las indicaciones. Así Bolande publica
un artículo que titula "Ritualistic surgery. Circumcision and
tonsillectomy
Posteriormente, en 1976, Shaikh y cols18 indican la necesidad
de dejar de realizar amigdalectomías mientras no
existan criterios científicos claros y contrastados en cuanto a
los beneficios de su realización. Posteriormente Einhorn19
señaló que no existe ninguna indicación real que justifique
la Amigdalectomía.
Se han establecido índices para facilitar la decisión de
cuándo realizar o no la intervención
Pretendemos llegar al
acuerdo de señalar las situaciones en las que la Amigdalectomía
está contraindicada.
Deben excluirse, por tanto, de la opción quirúrgica
aquellos pacientes cuyos episodios de Amigdalectomía no
estén claramente documentados o contrastados.
Contraindicación de la cirugía sería también la alteración
en la función del paladar: Fisura palatina evidente o
submucosa, patología neurológica o neuromuscular que
afecte la función del paladar y/o faringe.
La cirugía amigdalar es generalmente sangrante. La
complicación más frecuente y preocupante es la hemorragia
precoz y tardía. Debe evitarse su realización en pacientes
que presenten alteraciones hematológicas como anemia
o afectación de la coagulación. Hay que corregir previamente
las concentraciones de hemoglobina menores a 10
gm/dl o cuando el hematocrito es menor del 30%. Hay
que conocer la historia familiar de sangrados frecuentes o
enfermedades hematológicas. La presencia de patología
hematológica no es una contraindicación para esta cirugía,
lo que se debe hacer es tratar dichas alteraciones de forma
adecuada.
Debe valorarse el estado respiratorio. Por esto, enfermedades
de la vía aérea inferior como asma no controlada
durante un largo periodo de tiempo, debe ser una contraindicación
hasta que se establezca la buena funcionalidad respiratoria21.
No se recomienda la realización de la intervención en
pacientes con infecciones recientes, señalándose la necesidad
de esperar al menos 3 semanas para reducir el riesgo
de hemorragia, salvo que la situación vital del paciente lo
impida (obstrucción respiratoria).
No existe relación entre la enfermedad amigdalar y las
enfermedades de oído medio por lo que no existe justificación
científica alguna que avale su realización para tratar
estos procesos22.
Se comprueba cada vez con mayor frecuencia la asociación
de alergia en niños que presentan episodios de
amigdalitis recurrentes. Hay que realizar tratamiento previo
del proceso alérgico ya que puede cambiar el devenir de las
recurrencias de la infección.


VALORACIÓN DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DE LAS ADENOIDITIS
El tejido adenoideo (vegetaciones adenoideas), son pequeñas
estructuras linfoides repartidas por la nasofaringe

especialmente en su pared posterior y techo, que forman
parte del anillo de Waldelyer.
Las adenoides causan enfermedad cuando se hipertrofian.
Su hipertrofia está causada por la propia infección del
tejido adenoideo o como consecuencia de la infección de las
estructuras paranasales. El resultado de la hipertrofia de
adenoides es la obstrucción nasal con retención de las secreciones,
la dificultad para la respiración por esa vía y la facilitación
de infecciones locales.
La hipertrofia intensa provoca la obstrucción grave de
la respiración nasal y causa el Síndrome de la Apnea Obstructiva
del Sueño (SAOS)23. Cuadros obstructivos menores
producen en el niño una gran variedad de síntomas, como
respiración bucal con riesgo de deformidad palatina, ronquidos,
tos, halitosis y propensión a la sinusitis crónica. Sin
embargo, la hipertrofia de adenoides y la sinusitis crónica
tienen una clínica muy similar, resultando difícil en muchos
casos saber cuál es la causa principal del cuadro conocido
como rinosinusitis crónica24. Hay autores que sostienen que
la infección bacteriana del tejido adenoideo es el reservorio
principal y el origen de la sinusitis crónica25, aunque no todos
los hallazgos confirman esta hipótesis24, mientras que
otros autores piensan que la inflamación de la mucosa nasal
por extensión de la inflamación sinusal y el drenaje de sus
secreciones, especialmente si ocurre en gran espacio del meato
medio en el que se abren los senos maxilares y los senos
etmoidales, puede causar un cuadro obstructivo semejante
al originado por la hipertrofia de adenoides26.
El diagnóstico de hipertrofia de adenoides se puede
hacer por examen directo, radiografía lateral de faringe, endoscopia,
tomografía computerizada (TC) o resonancia
magnética. La exploración directa y la radiografía convencional
tienen una baja sensibilidad diagnóstica comparada
con la endoscopia27, pero ésta no siempre es posible de realizar
en el niño por falta de colaboración adecuada. El TC es
sensible, pero tiene un elevado índice de radiación, siendo
preferible en este sentido la resonancia magnética28. Sin embargo,
estas dos técnicas de imagen son costosas y complejas
de hacer en el niño, por lo que su uso se limita a casos
especiales.
Medición del tamaño adenoideo
Es evidente que la existencia de una hipertrofia adenoidea
que obstruya completamente ambas coanas se beneficia
de la realización de Adenoidectomía. Ahora bien son
suficientes los síntomas del paciente para diagnosticar la
presencia de hipertrofia adenoidea o son necesarios otros
métodos para medir el tamaño de las adenoides.
Paradise et al29 utilizan un índice de obstrucción nasal
basándose en datos clínicos, según el grado de respiración
bucal y los cambios en la voz al ocluir narinas. Afirman que
dicho índice proporciona un grado de fiabilidad importante
acerca de la existencia de hipertrofia adenoidea, sobre todo
en los extremos de no obstrucción o de marcada obstrucción.
Evitan así otras exploraciones complementarias en un
determinado porcentaje de niños.
Otros métodos para la medición del tamaño adenoideo
incluyen la clásica radiografía lateral de cráneo30,31, la visualización
directa por fibroscopia32 o incluso en los últimos
años se ha postulado el uso de la rinometría acústica como
método no invasivo para la medición del tamaño adenoideo33.
La bibliografía consultada parece aceptar que el método
ideal para la medición del tamaño adenoideo es la visualización
directa de la nasofaringe mediante fibroscopia32,34.
Otros autores defienden el uso del coeficiente adenoideo-
nasofaringeo de Fujioka30,31, obtenido a partir de la radiografía
lateral de cráneo, como método valido y que se
correlaciona adecuadamente con la hipertrofia adenoidea
que ocasiona clínica significativa. Este coeficiente expresa la
relación existente el tamaño adenoideo y la columna nasofaríngea,
siendo valores mayores de 0,80 sugestivos de hipertrofia
adenoidea que podría beneficiarse de la cirugía.
Finalmente los estudios más recientes33 utilizan la rinometría
acústica para medir el área de sección transversa nasofaringea,
observando una buena correlación clínica entre
los datos obtenidos por rinometría acústica y el tamaño
adenoideo, ya sea visualizado por fibroscopia o calculado
en base al coeficiente adenoideo–nasofaringeo de Fujioka.
El tratamiento de la hipertrofia adenoidea grave es
quirúrgico (Adenoidectomía), pero dado el solapamiento
con la sinusitis crónica, algunos autores26, proponen en casos
dudosos un tratamiento antibiótico y anti-inflamatorio
previo a la intervención para descartar el origen infeccioso
INDICACIONES DE LA ADENOIDECTOMÍA
No existen unos criterios quirúrgicos estrictos para la
realización de la Adenoidectomía, sino más bien una serie
de recomendaciones inspiradas en bases científicas y apoyadas
en la bibliografía internacional y experiencia de los diferentes
grupos de trabajo. Hoy día todavía sigue siendo la
indicación de la Adenoidectomía un juicio individual que
depende de la enfermedad, experiencia clínica y personalidad
del cirujano. La decisión final de la Adenoidectomía la
tomará el otorrinolaringólogo, teniendo en cuenta dichas recomendaciones
y estudiando e individualizando cada caso
clínico concreto.
Según el informe de expertos consensuado por las Sociedades
Españolas de ORL y la Asociación Española de Pediatría1,
y protocolo de Amigdalectomía y Adenoidectomía
de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo, de la Comunidad de Madrid, las indicaciones
de la Adenoidectomía son:
1) Hipertrofia adenoidea que origina insuficiencia respiratoria
nasal mantenida, documentada por radiografía lateral
de cráneo, que confirma la masa adenoidea y hace patente
una reducción marcada del calibre de la vía aérea.
Esta indicación quirúrgica debe establecerse con mayor
énfasis cuando la hipertrofia adenoidea coexiste con:
– Malformación craneofacial.
– Otitis media aguda recidivante, otitis media crónica
u otitis media secretora persistente.

2) Infección adenoidea, que aun sin dificultad respiratoria
marcada, tenga repercusión ótica repetida o persistente.
Según este mismo informe1, es necesario evaluar cuidadosamente
la indicación de Adenoidectomía y tener precauciones
en caso de:
1) Malformación paladar o de la úvula, ya que la intervención
puede provocar como secuela una rinolalia abierta.
2) La Adenoidectomía en niños menores de dos años,
debe siempre sustentarse en una situación clínica que la haga
muy necesaria.
A nuestro modo de ver y según las publicaciones realizadas
en los últimos años29-32 las indicaciones de Adenoidectomía
pueden dividirse en:
1) Prioritarias:
– Hipertrofia adenoidea que coexiste con un cuadro
clínico de SAOS severo.
– Sospecha enfermedad maligna.
2) Relativas:
Hipertrofia adenoidea (manifestada como respiración
bucal, ronquidos persistentes nocturnos, rinorrea bilateral
persistente, insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada)
que origina insuficiencia respiratoria nasal mantenida y
que coexiste con:
– Síndrome SAOS.
– Malformación craneofacial.
– Infecciones:
1) Otitis media aguda recidivante.
2) Otitis media crónica.
3) Otitis media secretora.
4) Rinosinusitis.
No existen criterios clínicos ni estudios que avalen la
realización de Adenoidectomía con el fin de mejorar el desarrollo
ponderal del niño, su apetito o tratar una situación de
halitosis.
ADENOIDECTOMÍA Y CRECIMIENTO
DENTOFACIAL
Se ha postulado por algunos autores35,36 que una obstrucción
nasal crónica provocada por una hipertrofia adenoidea
sería causa de un crecimiento dentofacial alterado.
Debido a ello son numerosas las consultas de pacientes remitidos
por el ortodoncista para realización de una Adenoidectomía.
La verdad es que no existen estudios que avalen esta
hipótesis y no se produce una mejoría clara del crecimiento
dentofacial tras la Adenoidectomía; si bien es cierto
que los niños con obstrucción respiratoria nasal suelen tener
unos rasgos bucocraneofaciales característicos, los
cuales fueron expresados por Guilleminault en su escala
clínica37.
Los niños con puntuaciones superiores a 13 en dicha
escala presentan un mayor riesgo de padecer SAOS y asociaran
con casi toda seguridad problemas en el desarrollo
dentofacial.
Por tanto el crecimiento dentofacial alterado per se no
es una indicación de Adenoidectomía, si no coexiste además
una hipertrofia adenoidea con síntomas clínicos de
obstrucción nasal
ADENOIDECTOMÍA Y RINOSINUSITIS
CRÓNICA
La relación entre hipertrofia adenoidea y problemas rinosinusales
crónicos es poco clara. Aún así, hay autores38,39
que postulan la realización de Adenoidectomía en niños
con infecciones nasosinusales de repetición antes de considerar
la realización de la cirugía endoscópica nasosinusal.
Según estos autores, la Adenoidectomía disminuiría el
éstasis de secreciones en las fosas nasales, favoreciendo con
ello la ventilación nasosinusal.
ADENOIDECTOMÍA Y PATOLOGÍA OÍDO
MEDIO
La estrecha relación existente entre la trompa de Eustaquio
y el tejido adenoideo ha hecho pensar en el posible beneficio
que tendría la Adenoidectomía en pacientes con patología
recidivante o crónica del oído medio: Otitis media aguda recidivante,
Otitis seromucosa (OSM) crónica o persistente.
Ello promovió multitud de estudios en los que parecía
demostrarse que la Adenoidectomía mejoraba la situación
del oído medio en estos pacientes40,41.
Sin embargo los últimos estudios realizados no avalan
esta teoría y las recomendaciones de mayo 2004 del "Subcomité
de Otitis media con efusión", formado por miembros
de la Academia Americana de Médicos de Familia, Academia
Americana de Pediatras y Academia Americana de
Otorrinolaringólogos son claras42.
1) En un niño con problemas crónicos o recidivantes
en oído medio en el que nos planteamos la realización de
cirugía, la colocación de drenajes transtimpánicos (DTT) es
el procedimiento ideal de inicio.
2) La Adenoidectomía no debe realizarse de manera
inicial a no ser que coexista una indicación diferente para
ello (obstrucción nasal crónica, SAOS, etc.).
3) Si el niño necesita una segunda cirugía por OSM, se
recomienda la realización de Adenoidectomía + miringotomía
(con o sin inserción de DTT), ya que ello disminuye en
un 50% la necesidad de futuras intervenciones.
4) La Amigdalectomía de forma aislada o la miringotomía
como cirugía única no deben utilizarse en el tratamiento
de la OSM.
5) Los beneficios de la Adenoidectomía se observan en
niños de dos años, pero son más claros en niños de tres o
más años e independientes del tamaño adenoideo